心理咨詢師考試輔導(dǎo)之案例解析1
來(lái)源：中大網(wǎng)校發(fā)布時(shí)間：2011-10-26
2011年下半年心理咨詢師考試報(bào)名進(jìn)行中，小編特編輯整理心理咨詢師考試相關(guān)資料、試題，希望對(duì)您的考試有所幫助！
Lishman（1978年）給了我們一個(gè)簡(jiǎn)明的定義：“癡呆是后天獲得的智力、記憶和人格的全面損害，但沒有意識(shí)障礙。”這是一個(gè)完全描述性的定義，什么大腦彌散性病變、皮層功能之類的話一個(gè)字也沒有。能說(shuō)這是“不要大腦的精神病學(xué)”嗎？當(dāng)然不能，因?yàn)閷?duì)大腦的重視和研究不應(yīng)該寫進(jìn)描述性定義里。除了一條病程標(biāo)準(zhǔn)和一條排除標(biāo)準(zhǔn)外，癡呆有三個(gè)成分：
（1）智力的全面損害。
�。�2）記憶的全面損害。
（3）人格的全面損害。
短時(shí)間的接觸幾乎無(wú)法確定人格有無(wú)損害，這是一個(gè)難點(diǎn)。在躁狂或抑郁發(fā)作時(shí)，我們不能說(shuō)病人的人格沒有變化。但是，我們不說(shuō)病人有人格損害，對(duì)于意識(shí)障礙也是如此，因?yàn)楦淖兪菚簳r(shí)的和可以復(fù)原的。
這里用得著陰性和陽(yáng)性癥狀這一對(duì)概念。對(duì)于癡呆來(lái)說(shuō)，陰性癥狀是基本的。病人忽視儀表，不講禮貌，常因小事而大發(fā)脾氣，搜集各種無(wú)價(jià)值的廢棄物，隨便拿別人的東西，在餐桌上搶吃別人碗里的食物，等等，這些情緒和行為的背后是高級(jí)情感（道德情操，人際的細(xì)膩情感）的喪失，心理自我調(diào)節(jié)的喪失，重要的人生價(jià)值的喪失，而人格的全面損害涉及的正是這些。事實(shí)上，這種病人對(duì)國(guó)家社會(huì)的大事，事業(yè)和個(gè)人前途，家庭和親人的禍福利害，都毫不關(guān)心。與此相聯(lián)系，病人的生活范圍日趨狹窄，文化所模塑的真善美清形態(tài)在病人身上已經(jīng)幾乎看不見，病人變得鼠目寸光，只看見眼皮底下的瑣碎，斤斤計(jì)較于小利害，行為模式日趨簡(jiǎn)單和僵化。只要和癡呆病人有一段較長(zhǎng)的時(shí)間相處在一起，這些行為和人格的特點(diǎn)是不難看得一清二楚的。
在智力、記憶和人格三方面的全面損害中，智力的損害是基本的。這就是說(shuō)，智力嚴(yán)重?fù)p害必伴有記憶和人格的損害，反之，記憶或人格的嚴(yán)重?fù)p害而沒有智力損害便不是癡呆，Korsakoff綜合征和精神分裂癥性衰退便是記憶或人格損害而并非癡呆的兩個(gè)例子。
臨床智力檢查（不是標(biāo)準(zhǔn)化的心理測(cè)驗(yàn)）的重點(diǎn)是抽象和理解能力。檢查抽象能力最好的方法是請(qǐng)病人說(shuō)出兩種事物的共同點(diǎn)，如雞和狗。抽象有三個(gè)水平：最低水平只限于外表屬性（都有腳，都有眼睛等），中等水平著眼于功能或用處（雞會(huì)生蛋，狗會(huì)看家，都有用）高等水平體現(xiàn)在概念中（都是動(dòng)物）。檢查理解能力最好的方法是請(qǐng)病人說(shuō)明成語(yǔ)、諺語(yǔ)或寓言的喻義，如：黃鼠狼給雞拜年。也有三個(gè)水平：最低水平只能就事論事和從字面上理解，甚至說(shuō)“這不可能”；中等水平能說(shuō)出一些含義但不全面且停留在具體水平，如“想把雞吃掉”；高等水平表現(xiàn)為言簡(jiǎn)意賅，一語(yǔ)中的，如“黃鼠狼給雞拜年——沒安好心唄‘”。應(yīng)注意的是，必須根據(jù)病人的教育程度和生活經(jīng)驗(yàn)選擇若干恰當(dāng)?shù)膯栴}，可先易后難。
知識(shí)和技巧涉及多種功能，如智力、記憶、知覺——運(yùn)動(dòng)技巧以及社交技巧（涉及情感和意志）等，是難于評(píng)定的。
各種癡呆的共同記憶缺陷是所謂順行性遺忘癥（anterogradeamnesia），通俗地說(shuō)就是近事遺忘。嚴(yán)重者任何新印象經(jīng)過(guò)若干分鐘便忘得一干二凈。即使較輕者昨天的生活內(nèi)容也都記憶很模糊。由于經(jīng)歷隨時(shí)忘卻，病人的記憶里只有病前的遙遠(yuǎn)過(guò)去的事情，病后的經(jīng)歷完全不能回憶。要注意的是，長(zhǎng)期以來(lái)已經(jīng)公式化了的生活內(nèi)容不能用來(lái)測(cè)驗(yàn)短程記憶，否則會(huì)造成記憶良好的假象。例如，病人多年來(lái)每天早點(diǎn)都喝杯牛奶吃一個(gè)雞蛋，如果問病人今天和昨天早點(diǎn)吃了些什么便沒有意義。意外的新事件在正常人的近記憶里是不會(huì)消失的，而癡呆病人恰好記不住，例如，多年不見的一位親友前天來(lái)訪，正常人總是記憶猶新的，而癡呆病人卻可以忘得一干二凈。
除了智力、記憶和人格的損害以外，癡呆還常有下述兩類附加癥狀：
（1）神經(jīng)科癥狀。失語(yǔ)、失認(rèn)和失用一類的癥狀特別重要。失語(yǔ)失認(rèn)和失用都不構(gòu)成癡呆，但它們對(duì)癡呆的診斷造成困難。對(duì)此，我們往往需與神經(jīng)科醫(yī)生合作商討，才能對(duì)病人的智力作出正確的評(píng)定。
（2）精神科附加癥狀，如妄想、幻覺、抑郁等。這些癥狀也可以給癡呆的診斷造成困難。
癡呆的辨認(rèn)和確定（不涉及疾病診斷和病因）主要有三個(gè)問題：
（1）癡呆和限局性缺陷的鑒別。
�。�2）癡呆和功能性障礙的鑒別。
（3）早期或輕度癡呆的辨認(rèn)。
第一個(gè)問題主要是失語(yǔ)、先認(rèn)和失用等癥與癡呆的鑒別。由于在很大程度上涉及神經(jīng)病學(xué)，超出了本書的范圍，這里不討論。感興趣的讀者可以找神經(jīng)病學(xué)方面的書看。
第二個(gè)問題除了與意識(shí)障礙的鑒別外，主要是與假性癡呆的鑒別問題。
這里只討論第三個(gè)問題。
這是一個(gè)十分困難和迄今還沒有完全解決的課題。但是，認(rèn)真仔細(xì)的工作和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)可以把失誤減至最低限度。
搜集資料的工作主要有采取病史和精神檢查。心理測(cè)驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)化臨床方法可視為常規(guī)精神檢查的深化，但是，常規(guī)檢查由于它的靈活性和它給經(jīng)驗(yàn)留下發(fā)揮潛力的巨大領(lǐng)域，仍然應(yīng)該是基本的。身體檢查，化驗(yàn)室檢查以及腦電、腦血管造影、氣腦造影、CT等對(duì)于進(jìn)一步確定疾病性質(zhì)和病因是必要的，但對(duì)于辨認(rèn)有無(wú)癡呆則沒有什么作用。
在現(xiàn)病史中，不僅要詳細(xì)描述每一個(gè)癥狀本身，還要了解癥狀對(duì)日常生活影響的性質(zhì)、程度和范圍。病人的活動(dòng)，飲食，衣著，大小便，衛(wèi)生習(xí)慣和睡眠等都必須詳細(xì)了解和記錄。病人與家屬的交往和關(guān)系很重要，他的興趣愛好、生活內(nèi)容及其安排有些什么變化，都應(yīng)給予歷史的描述。
家族史要特別注意精神和神經(jīng)疾病的遺傳傾向。
個(gè)人史必須包括學(xué)校教育的經(jīng)過(guò)，過(guò)去所從事的職業(yè)性質(zhì)、年限和工作水平，何時(shí)退休。這些事實(shí)應(yīng)該為評(píng)定病前智力水平提供可能。既往精神科病史（尤其是抑郁癥）要詳細(xì)。飲酒和服藥的歷史不可忽視。病前人格尤為重要，因?yàn)橐坏┌l(fā)生癡呆，人們將不再可能看到原來(lái)的人格。這個(gè)道理必須使病史報(bào)告人懂得，他們才會(huì)盡一切努力為醫(yī)生提供一個(gè)評(píng)定人格改變的參考系。
精神檢查的主要目標(biāo)是對(duì)病人的記憶、智力和人格進(jìn)行評(píng)定。基本的皮層功能檢查是可疑癡呆病人檢查的必要部分，盡管詳細(xì)而深入的檢查有賴于神經(jīng)科專家。
K.Bergmann（197年，轉(zhuǎn)引自B.Mahendra，1984年）對(duì)一組“可疑”‘癡呆病人的研究給我們提供了一個(gè)評(píng)定的框架。所有病人平均追蹤3年，下述三種情況各占約1/3：①發(fā)展了癡呆；②結(jié)果發(fā)現(xiàn)沒有精神病，但智力較低，其所屬社會(huì)階層使他們過(guò)著一種貧乏的精神生活；③仍然有輕度精神損害，診斷仍然不能確定。這個(gè)研究有一重要發(fā)現(xiàn)：大多數(shù)癡呆病例來(lái)自原來(lái)“正常”或“功能性障礙”的受檢者，而多數(shù)輕度認(rèn)知損害病人是良性的，進(jìn)展很緩慢，完全不同于Alzheimer病。
如果不考慮預(yù)后而只顧眼前，所謂輕度癡呆便成了一個(gè)人為的類別。通常用一套標(biāo)準(zhǔn)化檢查和評(píng)分方法并制定一條分割線，這樣分割出來(lái)的病例有良性幾乎不進(jìn)展的，也有不久后發(fā)展為嚴(yán)重癡呆的。
因此，對(duì)于輕度和可疑的癡呆，動(dòng)態(tài)研究比靜態(tài)（橫斷面）評(píng)定更為重要。追蹤觀察是醫(yī)生的事，但回顧性調(diào)查則取決于知情人的報(bào)告。碰上粗枝大葉和馬虎的家屬，情況便很難弄清楚。有時(shí)，病人的孫女兒倒是能夠提供不少有價(jià)值的材料。要明確地告訴知情人，目前“糊涂”的程度固然重要，它跟半年、一年和兩年前比較起來(lái)“糊涂”的變化程度更加重要。
關(guān)于抑郁，在假性癡呆條目中將進(jìn)一步討論。這里只提一點(diǎn)，抑郁不僅是癡呆病人常見的伴發(fā)癥，它也常常是癡呆的先行官。因此，辨認(rèn)出抑郁并不等于抑郁消失后病人不會(huì)出現(xiàn)癡呆的逐漸發(fā)展。
