2011年心理咨詢師考試輔導(dǎo)：認(rèn)知行為療法3
來(lái)源：育路教育網(wǎng)發(fā)布時(shí)間：2011-04-12
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4.第7～9次治療
在前面幾次治療中，咨詢師主要是通過(guò)言語(yǔ)技術(shù)來(lái)改變求助者錯(cuò)誤的認(rèn)知過(guò)程和觀念。而在這幾次治療中，咨詢師的主要目的是通過(guò)行為技術(shù)來(lái)進(jìn)一步改變?cè)械恼J(rèn)知觀念，以及通過(guò)認(rèn)知復(fù)習(xí)來(lái)鞏固求助者已經(jīng)掌握了的，新的、正確的認(rèn)識(shí)過(guò)程和觀念。這一步的工作主要有以下幾個(gè)內(nèi)容：
首先是重新喚起求助者對(duì)愉快情緒的體驗(yàn)。求助者在戀愛(ài)上的失敗感是一種泛化性的負(fù)性體驗(yàn)，因此他對(duì)自己的過(guò)去、現(xiàn)在及將來(lái)的行為都予以否定性的評(píng)價(jià)。這樣他就完全忽略了對(duì)愉快情緒的感受，即使有一些，也在那種泛化的、強(qiáng)大的抑郁情緒的壓力下變得模糊不清了。針對(duì)這種情況，咨詢師有意引起求助者對(duì)以前經(jīng)驗(yàn)的回憶，包括他從小時(shí)候起許多成功的經(jīng)歷。當(dāng)求助者出現(xiàn)愉快情緒或其它積極的表現(xiàn)時(shí)，咨詢師及時(shí)予以肯定和強(qiáng)化，促使他體驗(yàn)到更多更深的愉快情緒。
其次是對(duì)求助者行為的重新塑造。求助者在治療中多次提到他在學(xué)習(xí)方面的困難。實(shí)際上他的學(xué)習(xí)能力并沒(méi)有真的下降，而是他對(duì)自己的這種能力有不正確的看法。于是咨詢師采用了“梯級(jí)任務(wù)作業(yè)”的技術(shù)，幫他克服這種不正確的認(rèn)識(shí)。讓求助者一下子達(dá)到他原來(lái)的學(xué)習(xí)狀態(tài)是不可能的，因此咨詢師根據(jù)求助者的專業(yè)特點(diǎn)幫助他制定了幾個(gè)學(xué)習(xí)等級(jí)，包括：補(bǔ)上落下的功課，查文獻(xiàn)，開(kāi)始論文工作等等。求助者每完成一級(jí)，咨詢師或求助者自己就給予強(qiáng)化，從而使求助者逐步達(dá)到他原來(lái)的學(xué)習(xí)水平。對(duì)于求助者的人際交往問(wèn)題，治療也采取了類似的行為矯正技術(shù)。讓他對(duì)那些能引起他愉快體驗(yàn)和控制感的活動(dòng)加以關(guān)注和標(biāo)定，促使他建立起人際關(guān)系。這樣不僅使求助者感受到自己努力的效果，也幫助他注意到那些給他帶來(lái)良性體驗(yàn)的活動(dòng)和行為，逐步建立起新的觀念，學(xué)會(huì)新的、適應(yīng)性的行為。
認(rèn)知復(fù)習(xí)則不是從這一階段才開(kāi)始的。在前面幾個(gè)咨詢過(guò)程中，咨詢師要求求助者在實(shí)際生活的情境下演示自己，觀察、模仿別人，以及自己進(jìn)行的語(yǔ)義分析，不斷記錄、反省自己的行為活動(dòng)和情緒體驗(yàn)，完成梯級(jí)任務(wù)等作業(yè)，都是認(rèn)知復(fù)習(xí)的工作。
對(duì)于本例求助者，經(jīng)過(guò)近10次的治療，他在情緒和行為上已經(jīng)從根本上有了改變，在人際交往、生活、學(xué)習(xí)等方面也逐步恢復(fù)了以前的狀態(tài)。他在最后一次治療結(jié)束時(shí)對(duì)咨詢師說(shuō)：“我覺(jué)得我改變的不僅僅是情緒和行為，更重要的是我對(duì)很多問(wèn)題的看法有了根本的改變。”
四。注意事項(xiàng)
有的心理學(xué)家認(rèn)為，在心理治療領(lǐng)域中，認(rèn)知療法很可能會(huì)成為一種主導(dǎo)方法。目前，認(rèn)知理論及認(rèn)知治療技術(shù)正逐步被廣大臨床心理學(xué)工作者和精神科咨詢師所接受，其價(jià)值也在實(shí)際中得到越來(lái)越多人的重視，它的技術(shù)方法亦不斷得到補(bǔ)充和發(fā)展。但認(rèn)知治療要得到充分發(fā)展，還面臨著以下幾個(gè)方面的課題，這也是認(rèn)知治療的發(fā)展趨向。
首先要發(fā)展更可靠的評(píng)價(jià)認(rèn)識(shí)過(guò)程的方法，其次還要進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和了解認(rèn)知與情感、行為之間相互關(guān)系，確立影響認(rèn)知類型的變量，包括認(rèn)知發(fā)生。維持和改變時(shí)的影響因素，并努力將上述因素應(yīng)用于治療實(shí)踐。最后，還要不斷重新評(píng)價(jià)認(rèn)知理論和適用范圍。如果認(rèn)知療法能較完滿地解決上述幾個(gè)方面的問(wèn)題，那么它將勢(shì)必成為心理治療領(lǐng)域的主導(dǎo)力量。
心理障礙和疾病有很多種類，認(rèn)知治療并非對(duì)所有這些障礙和疾病都有效。一般來(lái)說(shuō)認(rèn)知治療比較適于治療傳統(tǒng)精神病學(xué)中被診斷為神經(jīng)官能癥的一類心理疾病，其中比較常見(jiàn)的是用這種方法來(lái)治療抑郁性神經(jīng)癥。因?yàn)檫@類神經(jīng)癥求助者大都有一定的自知力，有利于咨詢師引導(dǎo)他調(diào)動(dòng)其自身潛能解決他自己的問(wèn)題。實(shí)際上這一類求助者也大都是其他心理治療的適用對(duì)象。
具體來(lái)說(shuō)，認(rèn)知治療可用以治療抑郁性神經(jīng)癥，焦慮癥恐怖癥（包括社交恐怖癥），考試前緊張焦慮、情緒的激怒和慢性疼痛的求助者，對(duì)神經(jīng)性厭食、性功能障礙及酒精中毒等，也可作為選用的一種方法。但是認(rèn)知治療對(duì)下述一類求助者無(wú)效或療效甚微：伴有幻覺(jué)、妄想、或腦器質(zhì)性病變的抑郁求助者，以及分裂情感性精神求助者。目前有關(guān)認(rèn)知療法所引起的不良反應(yīng)尚無(wú)報(bào)道。
梅肯鮑姆的療法：認(rèn)知重組起著關(guān)鍵的作用。梅肯鮑姆認(rèn)為認(rèn)知結(jié)構(gòu)是思維的組織方面，它似乎監(jiān)督和指導(dǎo)著想法的選擇。
認(rèn)知結(jié)構(gòu)就像一個(gè)“執(zhí)行處理者”，它“掌握著思維的藍(lán)圖”，決定什么時(shí)候繼續(xù)、中斷或改變思維。
“行為的改變是要經(jīng)過(guò)一系列中介過(guò)程的，包括內(nèi)部言語(yǔ)、認(rèn)知結(jié)構(gòu)與行為的相互作用以及隨之而來(lái)的結(jié)果”。
他區(qū)分了變化過(guò)程的三個(gè)階段，在每一階段，這三個(gè)方面都相互交織在一起。
第一階段：自我觀察。
第二階段：開(kāi)始一種新的內(nèi)部對(duì)話。
第三階段：學(xué)習(xí)新的技能。
第二單元 認(rèn)知行為療法
一。學(xué)習(xí)目標(biāo)
掌握認(rèn)知行為療法的理論基礎(chǔ)和操作方法。
二、工作程序
幾乎所有的心理咨詢過(guò)程都包括一些相同的內(nèi)部變化機(jī)制，這些機(jī)制就包括個(gè)體的認(rèn)知過(guò)程。第一，求助者必須對(duì)他們的不適應(yīng)行為有所認(rèn)識(shí)。第二，這種認(rèn)識(shí)就是產(chǎn)生某種內(nèi)部對(duì)話的線索。這種內(nèi)部對(duì)話的具體內(nèi)容是受咨詢師的理論傾向影響的，并且求助者也逐漸適應(yīng)了這種指導(dǎo)。第三，在治療過(guò)程中，求助者的自我對(duì)話要有某種改變。其中咨詢師通過(guò)言語(yǔ)、解釋、說(shuō)明，提供信息以及認(rèn)知示范等方式促進(jìn)這一“轉(zhuǎn)變”的過(guò)程。另外，在治療中還要多次涉及到求助者在咨詢環(huán)境以外對(duì)行為的應(yīng)付，建立一種能影響求助者的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，從而也就影響了行為的內(nèi)部對(duì)話。具體的指導(dǎo)可以分以下三個(gè)階段。
（一）自我觀察
在治療以前，求助者的內(nèi)部對(duì)話包含著一些消極的自我語(yǔ)言和自我表象。在治療中，求助者集中注意他們的思想、情感、生理反應(yīng)以及人際行為。這樣就可以通過(guò)轉(zhuǎn)換過(guò)程使求助者產(chǎn)生一種新的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，因此他們可以用與原來(lái)不同的眼光來(lái)看待他的問(wèn)題或癥狀，并產(chǎn)生與原來(lái)的不適應(yīng)行為或思想相抗衡的思想或行為。這種重新概念化的過(guò)程使求助者重新認(rèn)識(shí)他的問(wèn)題，從而使他有一種理解感和控制感，并認(rèn)識(shí)到需要對(duì)此做出某種改變。在這一過(guò)程中，重新概念化的內(nèi)容與真實(shí)情境的接近程度是影響咨詢結(jié)果的一個(gè)重要因素。
在這一階段中，咨詢師的作用就是對(duì)求助者進(jìn)行指導(dǎo)，試圖使他們改變?cè)瓉?lái)的概念系統(tǒng)。咨詢師必須關(guān)心求助者的自我語(yǔ)言，求助者對(duì)自己的問(wèn)題的看法，描述以及歸因，求助者對(duì)咨詢過(guò)程的看法以及對(duì)咨詢師的依賴等，但咨詢師并不是簡(jiǎn)單地毫無(wú)保留地接受求助者的觀點(diǎn)。重新概念化是一個(gè)交互影響的過(guò)程，而求助者對(duì)這一重新概念化的接受取決于求助者和咨詢師之間的交互影響過(guò)程。
（二）不相容的思想和行為
求助者的自我觀察可以觸發(fā)一種內(nèi)部對(duì)話。如果求助者要改變某一行為，那么他對(duì)自己所說(shuō)的話或表象必須能夠發(fā)動(dòng)一種新的行為鏈，這個(gè)行為鏈?zhǔn)桥c原來(lái)的不適應(yīng)行為互不相容的。這種新的內(nèi)部對(duì)話包括了所有的內(nèi)部語(yǔ)言的機(jī)能性特點(diǎn)（即影響注意和評(píng)價(jià)系統(tǒng)以及生理反應(yīng)，并激發(fā)新的行為）。這種內(nèi)部語(yǔ)言在治療中的轉(zhuǎn)換引導(dǎo)下，可以影響到求助者的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，使求助者能夠根據(jù)新的概念以一種更有效的應(yīng)付方式組織他的經(jīng)驗(yàn)。
（三）有關(guān)變化的認(rèn)知
在第三階段中，求助者必須每天都做出應(yīng)付行為，并圍繞這種“個(gè)人實(shí)驗(yàn)”（personal experiment）的結(jié)果進(jìn)行自我談話。在這里與行為治療不同的是，求助者只有同時(shí)改變了他的行為和內(nèi)部對(duì)話，這時(shí)治療才算成功。
因此，有效的治療性改變包括形成了新的行為技能、新的內(nèi)部對(duì)話以及新的認(rèn)知結(jié)構(gòu)。不同的治療只強(qiáng)調(diào)其中的一個(gè)或兩個(gè)，而認(rèn)知—行為治療卻強(qiáng)調(diào)這所有的三項(xiàng)內(nèi)容。這里的問(wèn)題是從哪一個(gè)過(guò)程開(kāi)始，這個(gè)問(wèn)題要通過(guò)研究才能回答。另外，對(duì)不同類型的求助者來(lái)說(shuō)，可能需要特別地重視其中的某一個(gè)或兩個(gè)，但其它的過(guò)程也是包括在內(nèi)的。
三、相關(guān)知識(shí)
（一）基本原理
1.理論基礎(chǔ)
認(rèn)知—行為治療是傳統(tǒng)的精神分析治療與行為治療的綜合產(chǎn)物。傳統(tǒng)的心理治療（即弗洛伊德的精神分析治療）強(qiáng)調(diào)自知力，但由于不能直接操作這些產(chǎn)生變化的過(guò)程以及無(wú)法對(duì)心理治療進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)而受到了批評(píng)。行為治療強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)的干預(yù)和評(píng)價(jià)研究，并對(duì)可以觀察的行為進(jìn)行了精確的劃分，但由于忽視了人類特有的心理過(guò)程而大大削弱了它的有效性。認(rèn)知—行為治療接受了這些過(guò)程（即信仰系統(tǒng)、期望、歸因等），把它們作為基本的材料，同時(shí)在科學(xué)基礎(chǔ)上建立了標(biāo)準(zhǔn)的干預(yù)程序，并在求助者的報(bào)告和外部標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上對(duì)治療的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。
多納德。H.梅琴鮑姆（Donald Herbert Meichenbaum，1940～）用操作條件反射的程序訓(xùn)練精神分裂癥住院病人，鼓勵(lì)他們進(jìn)行“健康的談話”。他發(fā)現(xiàn)有些病人可以把實(shí)驗(yàn)者的指示語(yǔ)，例如“做出健康的談話，表達(dá)連貫、一致”等作為自我指導(dǎo)。后來(lái)，梅琴鮑姆和其他人又通過(guò)改變兒童的自我指導(dǎo)來(lái)改變他們的沖動(dòng)和攻擊性行為等。自我指導(dǎo)訓(xùn)練所根據(jù)的假設(shè)是，“人們對(duì)自己所說(shuō)的什么會(huì)影響（決定）他們對(duì)其它事情所采取的行動(dòng)”。很明顯，人類的行為是會(huì)受很多因素的影響，例如生理反應(yīng)、情緒反應(yīng)、認(rèn)知以及人際交互影響等。梅琴鮑姆（1977）認(rèn)為，“認(rèn)知機(jī)能評(píng)定的目的就是指評(píng)定人們的內(nèi)部對(duì)話（internal- dialogue）是如何影響行為的，并且它本身又如何受到其它事件或行為過(guò)程的影響的。”
有關(guān)文獻(xiàn)指出，人際語(yǔ)言與內(nèi)部語(yǔ)言有著非常相似的形式，它們都為中介行為提供了某種程序或原則。因此，自我指導(dǎo)和人際指導(dǎo)的內(nèi)部過(guò)程有著相似的形式。正如前蘇聯(lián)心理學(xué)家維果斯基和魯利亞所指出的那樣，自我指導(dǎo)來(lái)自成人對(duì)兒童的指導(dǎo)，兒童把它內(nèi)化并用于對(duì)行為的控制。
內(nèi)部對(duì)話還可以影響到人們對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)。有關(guān)的心理學(xué)文獻(xiàn)指出，人們對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)在很大程度上是受人們對(duì)應(yīng)激源的評(píng)價(jià)，對(duì)自己感到的喚醒的歸因，以及對(duì)自己的應(yīng)付能力的評(píng)估等因素的影響的（Meichenbaum，1977）。人們對(duì)應(yīng)激情境以及自己應(yīng)付能力的自我語(yǔ)言會(huì)影響到他們?cè)谶@種情境下的行為，人們?cè)谶@種情境下的焦慮水平也與這種和情境有關(guān)的自我評(píng)價(jià)有關(guān)。如果個(gè)體這時(shí)只看重自我，他的機(jī)能上的不足以及對(duì)自我的不滿等，這時(shí)他的焦慮水平就高；如果注意外部情境，并有較高的應(yīng)付水平，這時(shí)的焦慮水平就低。
