2011年心理咨詢師考試輔導(dǎo)：認(rèn)知行為療法4
來源：育路教育網(wǎng)發(fā)布時間：2011-04-12
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此外，認(rèn)知也可以影響到生理反應(yīng)和情緒狀態(tài)。研究表明，在心境和自我語言之間有著某種關(guān)系。求助者的思想和認(rèn)知定勢可以影響到心身障礙；要求處于催眠狀態(tài)下的人去體驗有心身障礙的人的態(tài)度，他們也會出現(xiàn)這些病人的某些癥狀。因此，大量的證據(jù)表明，思想可以影響行為。但同時必須認(rèn)識到，我們有很多行為是自動化的或由習(xí)慣產(chǎn)生的，在行為以前也不是總要想一想（習(xí)慣經(jīng)常是迅速而有效的）。但是，如果我們要改變行為，那么必須在行動以前先想一想。這樣的思想（即內(nèi)部語言的產(chǎn)生）能使不適應(yīng)的行為“去自動化”，并可以為產(chǎn)生新的適應(yīng)性行為提供基礎(chǔ)（Meichenbaum，1977）。
內(nèi)部語言的第二個重要機能就是對認(rèn)知結(jié)構(gòu)（Cognitive structure）的影響和改變。認(rèn)知結(jié)構(gòu)可以為一系列特殊的自我語言提供意義系統(tǒng)或概念系統(tǒng)。認(rèn)知結(jié)構(gòu)可以控制并指導(dǎo)思想策略，尋找并選擇某種思想。學(xué)習(xí)和變化可以不改變認(rèn)知結(jié)構(gòu)，但學(xué)習(xí)新的技能卻需要認(rèn)知結(jié)構(gòu)的改變。
認(rèn)知結(jié)構(gòu)的改變有三種形式。吸收（absorption），即新的結(jié)構(gòu)吸收了原來的結(jié)構(gòu)；移置（displacement），即原來的結(jié)構(gòu)又伴隨著新的結(jié)構(gòu)一起起作用；綜合（integration），即原來的結(jié)構(gòu)中的成分在更具理解性的新的復(fù)雜結(jié)構(gòu)中仍然存在。認(rèn)知結(jié)構(gòu)決定了內(nèi)部語言的實質(zhì)，而內(nèi)部對話又可以改變認(rèn)知結(jié)構(gòu)，這被稱為是良性循環(huán)。
2.認(rèn)知—行為治療的策略
（1）認(rèn)知—行為評定
對行為的機能分析（functional-analysis of behavior）即對影響反應(yīng)的環(huán)境因素以及反應(yīng)的結(jié)果進行分析。這種方法需要對反應(yīng)進行仔細的定義，了解反應(yīng)在各種不同情境下的發(fā)生頻率，以及環(huán)境事件在說明因果關(guān)系時的作用等。機能—認(rèn)知分析（functional- cognitive analysis）主要關(guān)心認(rèn)知在行為中的作用。為了說明哪種認(rèn)知（或不能產(chǎn)生哪種認(rèn)知）在什么情境下可以對適當(dāng)?shù)淖鳂I(yè)產(chǎn)生影響或干擾，需要對適當(dāng)?shù)淖鳂I(yè)所必需的心理過程進行分析。也就是說，這種分析關(guān)心的是求助者內(nèi)部對話的缺陷，求助者在他的作業(yè)以前，作業(yè)期間，以及作業(yè)以后對自己說的是什么以及不能說的是什么，等等（Meichenbaum，1977）。
咨詢師在進行這種分析以前，首先要搞清楚所分析的內(nèi)容，然后把任務(wù)分成幾個成分或幾個認(rèn)知策略。咨詢師采取的措施主要有三種。第一種就是以不同的方式對任務(wù)進行修正，在不同的條件下對求助者的能力和缺陷進行評定。第二種就是改變與任務(wù)無關(guān)的環(huán)境變量，這樣可以觀察到干擾或促進作業(yè)的環(huán)境因素。在這里，求助者的自我報告也可以提供有關(guān)的信息。第三種方式包括以指導(dǎo)和建議的方式向求助者提供支持，并觀察在作業(yè)中的變化。因此，認(rèn)知—機能評定實際上就是把求助者作為被試進行一種實驗性的調(diào)查。
這樣的實驗分析可以直接為治療提供服務(wù)。這一方法在臨床上的應(yīng)用也有幾種不同的程序。
① 臨床會見。會見開始時首先要弄清求助者問題的范圍和持續(xù)時間，并對求助者的行為進行情境性分析。除此以外，認(rèn)知行為治療家要求求助者想象某一個包括他的個人問題的事件，并報告在這一事件之前、之間以及之后他的思想、想象和行為等。然后，咨詢師確定那些在其它情境下表現(xiàn)相同的思想和情感，并要求求助者在下一周內(nèi)協(xié)助尋找他們的這種相同的思想和情感。
認(rèn)知——機能分析可以在一定程度上幫助求助者認(rèn)識到他們的問題是由自我語言引起的。但求助者可能意識不到他們對自己說的是什么，因為由于一個人的期望和信念的習(xí)慣性特點，這種思維過程和表象也和大多數(shù)的過度學(xué)習(xí)行為一樣，已經(jīng)成為自動化的和不可避免的了。
② 行為測驗。在進行行為測驗時，求助者在實驗室或在真實情境下做出包含他的問題的行為，然后探索求助者在這種行為期間的思想和情感。在實驗室情境下，可以把求助者的行為錄像，并與求助者根據(jù)錄像進行討論。也可以讓求助者在行為測驗中進行出聲思維。這種出聲思維或?qū)π袨檫^程的言語表達可能會歪曲或影響求助者的行為，但這種方法的確能揭示求助者的思維風(fēng)格。
③ 其它的心理測量學(xué)測驗。也可以采用認(rèn)知過程測驗，如創(chuàng)造性和問題解決測驗等，然后讓求助者報告他們在測驗中的思維過程。另外，對求助者的評定可以采取集體進行的方式，特別是當(dāng)求助者有相同的問題時。這種方式有利于求助者對行為中認(rèn)知因素的評價以及自我暴露和自我檢查。
（2）行為治療技術(shù)的認(rèn)知化
行為治療技術(shù)過分強凋環(huán)境事件的重要性，同時忽視了這些技術(shù)中的認(rèn)知因素。而且行為矯正技術(shù)既可用于矯正行為，也可用于矯正求助者的思想（內(nèi)部對話）過程。但當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)的行為矯正程序與自我指導(dǎo)技術(shù)結(jié)合使用時效果會更佳，泛化也更廣，而且效果更穩(wěn)定。這種情況就向標(biāo)準(zhǔn)的行為技術(shù)所依據(jù)的學(xué)習(xí)理論提出了疑問。
① 焦慮—解除條件反射：在行為主義的焦慮—消隱程序中，當(dāng)出現(xiàn)像“安靜”這樣的詞時，就停止厭惡刺激，即求助者可以通過指導(dǎo)自己“安靜”下來而使焦慮減輕。梅琴鮑姆（1977）也采用類似的自我指導(dǎo)進行了研究。當(dāng)被試說出他感到恐懼的客體名字時（例如，“蛇”），就會產(chǎn)生引起恐懼的思想（例如，“它很丑陋，我不想看見它”），這時就給以電擊。而當(dāng)被試做出應(yīng)付性的自我語言時（例如，“放松，我可以去碰它”），就停止對他的電擊。控制組的被試伴隨著自我語言也受到電擊，但當(dāng)停止引起恐懼的自我語言時，電擊也停止。這種程序可以有效地降低恐懼，而且令人驚訝的是，將這種程序顛倒過來也同樣有效，這兩種程序都比標(biāo)準(zhǔn)的行為程序更有效。很明顯，這種顛倒過來的程序與“學(xué)習(xí)理論”是不一致的。
在這個研究中，梅琴鮑姆在詢問被試的感受時發(fā)現(xiàn)，求助者在治療過程中可以學(xué)會一系列的應(yīng)付技巧，這些技巧可以在其它情境，包括面對恐怖的客體時使用。這也就是說，求助者實際上在治療過程中學(xué)到的是一系列的認(rèn)知和行為技巧。
② 系統(tǒng)脫敏：根據(jù)沃爾甫的觀點，系統(tǒng)脫敏之所以能消除恐懼，是因為放松與恐懼是互不相容的。然而觀察沃爾甫的治療程序就可以發(fā)現(xiàn)，這其中也有認(rèn)知因素的作用。
系統(tǒng)脫敏程序經(jīng)過某種修正可以明確地利用求助者的認(rèn)知能力。其中的放松程序可以通過求助者的自我語言而使他們適應(yīng)于放松的心理定勢。想象也可以進行改進，讓求助者想象對恐懼進行應(yīng)付，同時呼吸放慢，并采用自我指導(dǎo)，這樣就使得焦慮體驗變成了進行應(yīng)付的線索，即求助者把焦慮當(dāng)做是作出應(yīng)付行為的線索。
梅琴鮑姆（1977）以及其他人的研究表明，在系統(tǒng)脫敏程序中發(fā)生的變化包括：a）脫敏應(yīng)看做是一種活躍的學(xué)習(xí)應(yīng)付和自我控制技能的方式；b）對憂慮的概念進行有治療意義的改變。
③示范作用：班杜拉（1969）強調(diào)指出，在示范技術(shù)中，觀察者把從示范者身上獲得的信息轉(zhuǎn)換成內(nèi)部的知覺——認(rèn)知表象以及內(nèi)部的言語反應(yīng)，這些表象和言語反應(yīng)就成了外部行為的線索。但從根本上來說，這樣的反應(yīng)實際上就是一種自我指導(dǎo)。
④厭惡條件反射：在厭惡條件反射中，一個不合理的反應(yīng)與一個厭惡刺激形成了條件聯(lián)系。在認(rèn)知—行為方法中，不合理的行為擴大到包括自我語言和表象等形式的認(rèn)知。例如在對吸煙的治療中，當(dāng)求助者把煙熄滅并自行選擇一種有關(guān)吸煙行為的自我語言，如“我不想再抽這致癌的煙草”時就停止進行電擊。梅琴鮑姆的研究表明，這種方法比通常的程序更有效。
很多行為治療家都認(rèn)識到在行為治療技術(shù)中認(rèn)知因素也是很重要的，并且有關(guān)的研究也證實并支持了這樣的假設(shè)，即如果求助者的自我指導(dǎo)能夠中介行為的改變，那么對求助者的自我指導(dǎo)進行訓(xùn)練就可以增加治療的效果。
認(rèn)知—行為矯正除了應(yīng)用有關(guān)的行為治療技術(shù)以外，還包括兩種其它的主要方法，即應(yīng)激—接種訓(xùn)練和認(rèn)知重構(gòu)技術(shù)。
（3）應(yīng)激——接種訓(xùn)練
應(yīng)激—接種訓(xùn)練仿效的是免疫的生物學(xué)模型。這種方法通過教會求助者如何應(yīng)付不同等級的應(yīng)激情境而建立起對應(yīng)激的抵抗力。由于應(yīng)激情境的多樣性，應(yīng)付手段的復(fù)雜性，以及在個體和文化方面的差異，訓(xùn)練的程序也是一種多樣的、可塑的過程。
應(yīng)激—接種訓(xùn)練包括三個階段：
① 教育階段（educational phase）。這一階段是向求助者提供一種概念系統(tǒng)，據(jù)此重新認(rèn)識和理解他的應(yīng)激反應(yīng)。這種系統(tǒng)要用一般人能理解的語言表達，并根據(jù)求助者的情況而有所變動，但都應(yīng)借助一定的認(rèn)知和行為技術(shù)，這樣求助者就能比較容易地接受一種有效的概念系統(tǒng)。這種概念系統(tǒng)的目的就是幫助求助者更有效地（理智地）看待他的問題，并接受適當(dāng)?shù)闹委熞约芭c咨詢師進行合作。
在對一個恐怖癥求助者的治療中，通過會談性評定發(fā)現(xiàn)，他的問題包括兩個主要的方面：a）較高的生理喚醒（心率增加、呼吸加快、出汗或其它癥狀）；b）一系列引起逃避的思想（厭惡、無助感、驚懼感、希望逃避、困窘等等）。然后告訴求助者，在喚醒時的自我語言能夠引起情緒性的逃避行為，因此治療也就是：a）幫助求助者控制他們的喚醒；b）改變在應(yīng)激情境下的自我語言。最后，教求助者把他們的問題看做是由四個階段組成的，而不是一種不分化的反應(yīng)。這四個階段是：a）為應(yīng)激源做準(zhǔn)備；b）面對或接觸應(yīng)激源；c）可能被應(yīng)激源壓垮；d）加強已經(jīng)做出的應(yīng)付措施。
② 排練階段（rehearal phase）。在這一階段中向求助者提供應(yīng)付策略，教求助者把直接的行動和認(rèn)知應(yīng)付等方式應(yīng)用于恐懼反應(yīng)的四個階段中。直接的行動包括獲得有關(guān)應(yīng)激源的信息，安排躲避的路線，以及學(xué)習(xí)機體的放松等。認(rèn)知應(yīng)付包括幫助求助者認(rèn)識消極的、對自我不利的語言，并把它們作為產(chǎn)生與之不相容的、應(yīng)付性的自我語言的信號或線索。這四個階段中的例子如下：a）“你可以建立一種應(yīng)付它的計劃”；b）“放松，你能控制它。呼吸放慢，并做深呼吸”；c）“當(dāng)感到恐懼時，你就停下來”；d）“這很好，你做對了”。
③ 應(yīng)用所接受的訓(xùn)練（application training）。當(dāng)求助者掌握了應(yīng)付策略以后，就在實驗室中向他們呈現(xiàn)一系列排列好了的自我恐懼應(yīng)激源，包括不可預(yù)料的電擊等。由咨詢師示范如何應(yīng)用應(yīng)付策略。
求助者所接受的治療技術(shù)是各種各樣的，包括教育、討論、示范、自我指導(dǎo)和行為重復(fù)以及強化等。有關(guān)研究表明，使用前面的整個程序比系統(tǒng)脫敏更有效，也比只使用前面的第一和第二兩個階段更有效。這種應(yīng)激接種訓(xùn)練使求助者的認(rèn)知自我（cognitive self）從一種“習(xí)得的無助感”（1earncd helplessness）轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N“習(xí)得的力量感”。求助者在實驗室中獲得的新的應(yīng)付策略可以自然地應(yīng)用于其它的應(yīng)激情境，如期末考試和牙科檢查等。
應(yīng)激—接種訓(xùn)練可以成功地應(yīng)用于指導(dǎo)個體在職業(yè)方面的競爭力，增加不能制怒的個體對發(fā)怒的控制能力以及增加在實驗中對疼痛的耐受力等。另外也有報告指出，在其它的臨床情境下這種方法也獲得了成功。但正如梅琴鮑姆（1977）所指出的，應(yīng)激—接種訓(xùn)練的有效性并沒有得到進一步的證實材料，這一程序的充分利用也有待于研究。因此，應(yīng)激—接種訓(xùn)練既不是什么靈丹妙藥，也不能代替其它的治療方法。
（4）認(rèn)知重構(gòu)技術(shù)
有很多種治療方法都稱為認(rèn)知重構(gòu)或語義治療（Semantic therapy）。這些方法都注重于對求助者的思維和推理、假設(shè)（信念）以及在認(rèn)知中包含的態(tài)度等進行矯正。心理障礙被看做是由于思維的障礙，或由于歪曲的思維過程產(chǎn)生的對世界歪曲的看法、不愉快的情緒以及行為上的困難等。這種方法有時也稱為“領(lǐng)悟—傾向治療”。然而這些方法雖然都關(guān)心求助者的認(rèn)知，但不同的咨詢師對求助者的認(rèn)知會有不同的概念性總結(jié)，因此也就產(chǎn)生了不同的治療技術(shù)。
① 把認(rèn)知看作是不合理的信念系統(tǒng)。艾利斯的合理情緒治療就屬于這種重構(gòu)治療的范圍。在這里，基本的不合理信念系統(tǒng)是，一個人的自我價值是由其他人決定的。語義治療家試圖使求助者認(rèn)識到，他們的不適應(yīng)行為和情緒障礙可能與他們對自己所說的話有關(guān)或由它決定，盡管他們可能認(rèn)識不到說了些什么。一旦求助者接受了這樣的概念，就可以對他們采用一系列認(rèn)知重構(gòu)技術(shù)中的任何一種。艾利斯偏愛的是改變求助者的信念的方法。
指導(dǎo)求助者通過艾利斯提供的概念去看待他們的行為能夠帶來某種變化，但求助者的自我否定信念卻不一定與正常人有什么不同。大多數(shù)正常人也有這種類似的信念，他們與求助者的不同在于，他們對自己說的關(guān)于這種不合理信念的話，以及他們對這種信念所采用的應(yīng)付策略。正常人更能夠?qū)@樣的事件進行劃分，并應(yīng)用諸如幽默、理解以及創(chuàng)造性表達等應(yīng)付技術(shù)。因此，其它的治療技術(shù)，如自我指導(dǎo)方法等，也可能是有效的。
② 把認(rèn)知看作不完善的思維系統(tǒng)。第二種認(rèn)知重構(gòu)的方法是貝克（1976）提出的，他的方法主要針對求助者歪曲的思維模式。這種歪曲包括沒有證據(jù)支持的不完善的推理；過分看重某一事件的重要性；認(rèn)知上的缺陷，或忽視某一情境中的重要因素；二分法的推理，即把事情看做非黑即白（好或壞，對或錯，而沒有中間狀態(tài)）；以及從一件事情進行簡單的一般化等等。咨詢師通過語義和行為技術(shù)教求助者對這些問題進行區(qū)分，并通過說明求助者對自己的體驗所做的不現(xiàn)實的解釋來說明求助者的態(tài)度和概念。然后，求助者就可以和咨詢師一起來觀察和分析他們的經(jīng)驗。
③ 把認(rèn)知作為問題解決能力和應(yīng)付技能。這種方法著重于矯正某種有特殊適應(yīng)意義的認(rèn)知技能和反應(yīng)的缺乏，并教給求助者進行問題解決的技能——如何區(qū)分問題，尋找可能的答案，嘗試性地選擇某一答案，然后進行檢驗并驗證它的有效性。其他的治療家，包括梅琴鮑姆在內(nèi)都強調(diào)認(rèn)知策略。在進行問題解決訓(xùn)練時，教求助者如何去面對和解決將來的問題情境。
這種認(rèn)知重構(gòu)的方法在很多方面都各有特點，包括強調(diào)形式邏輯分析，對治療的規(guī)定以及應(yīng)用輔助性治療程序等。認(rèn)知—行為治療家必須從中作出某一選擇。這時他們可能會采取方法任選（eclectic）或嘗試—錯誤的方法。然而更重要的問題卻是，為什么這些技術(shù)能帶來行為的改變。對這個問題的回答需要有一種關(guān)于行為改變的理論，梅琴鮑姆的理論正是在這個方向上邁出了一大步。
