初步診斷之確定求助者的問題是否屬于心理咨詢的工作范圍
來源：網(wǎng)絡(luò) 發(fā)布時間：2010-04-09
第二單元確定求助者的問題是否屬于心理咨詢的工作范圍
(一)掌握判斷正常與異常心理活動的三項原則
(二)求助者具有典型意義的某些特異行為表現(xiàn)進行定性
(三)從求助者的“求醫(yī)行為”來判斷其為神經(jīng)癥或重性精神病
(四)從求助者對“癥狀”的“自知”程度來分析
所謂對癥狀的“自知”是指求助者能否認識到自己的心理行為異常，以及對這些異常做怎樣的解釋。
(五)不屬于心理咨詢范圍問題的處理
因為有些問題即使和心理有關(guān)也不是心理咨詢所能解決的，有些問題心理咨詢可能只是部分地起作用。對此心理咨詢師要有自知之明，不能包攬一切。
P27—34例
案例3：
李先生，35歲，物理學(xué)副教授。
1年前，他晉升為副教授之后的1個月，妻子突然離他而去，與另外一個男人同居。因此他變得非常抑郁，近4個月來又出現(xiàn)焦慮、煩躁、注意力難以集中等癥狀。其生活、工作變得沒有規(guī)律，個人衛(wèi)生懶于自理，雖想改變，但力不從心。前來咨詢尋求幫助，與劉治療師約定每周進行兩次門診心理治療。幾次會談后，李先生感覺病情緩解了一些，能夠坦白地說出自己的心事，但仍然十分焦慮。
接下來的幾個月治療中，他開始談及童年的一些創(chuàng)傷性經(jīng)歷，但注意力卻更加難以集中，甚至癥狀有所加重。劉治療師認為這不足為怪，因為患者開始回憶痛苦記憶的時候會出現(xiàn)注意力短暫性難以集中等現(xiàn)象。她建議把治療性會談改為每周3次，李先生同意了。
但此次會談后1個月，李先生突然死亡，尸體解剖發(fā)現(xiàn)其腦內(nèi)有一個較小但是正在增大的腫瘤壓迫了血管致腦血管破裂出血致死。
器質(zhì)性精神障礙
幾個月后，李先生的家人起訴劉治療師并正式立案。因為沒有考慮到患者的注意力困難也有可能是器質(zhì)性因素引起，并且沒有建議患者轉(zhuǎn)診或找神經(jīng)科醫(yī)生會診，或者內(nèi)科醫(yī)生進行醫(yī)學(xué)檢查，最終導(dǎo)致誤診，劉治療師被指控為瀆職罪。
思考：
對心理治療師的能力要求
心理學(xué)工作者必須在其勝任的專業(yè)能力范圍內(nèi)從事工作、教育及行為研究，并以其教育、培訓(xùn)、督導(dǎo)或?qū)I(yè)經(jīng)驗為基礎(chǔ)。
專業(yè)能力
知道心理治療是什么
認識自己沒有掌握的知識和工作中不勝任的方面
學(xué)會怎樣去做臨床工作
情感能力：認識自己
個人經(jīng)歷對情感能力的影響
案例4：
王麗是19歲的大學(xué)生，開始由高治療師作心理治療時只講自己患了一種致命性疾病。兩個月后她對治療師充分信任便告之自己患了白血病。在接下去的18個月中，治療主要集中在王麗對疾病喪失信心并準備自殺的問題上。當兩次因為肺炎住院后，她告訴高治療師：如果下一次再住院，她將自殺。因為她知道如果再次并發(fā)感染，會發(fā)生多種并發(fā)癥，病情將迅速惡化，雖然死亡的降臨不會很快，但病程的拖延可能會非常痛苦。因此她準備到那時采取過量服用藥物，以便輕松地死去。高治療師竭力勸說，但是王麗拒絕再討論這個話題，并表示如果繼續(xù)關(guān)注這一問題，她將中斷治療。因此，高治療師認為對一個僅有幾個月生命的患者最好的辦法是提供關(guān)心和支持，而不是讓她去面對疾病和抗爭。
案例2：
4個月后，高治療師被告知王麗已結(jié)束了自己的生命。隨后，她卻成為民事訴訟的被告，王麗的家人指控她知道患者想自殺，卻沒有采取任何可行和充分的措施來預(yù)防，沒有告知第三者,沒有要求患者丟掉違禁藥物和住院治療。這個案例在專題研討會引起了非常激烈的爭論。有些人認為高治療師的行為很富有人性且敏感而道德；有些人則認為她不該接受患者的意愿，沒有行之有效地挑戰(zhàn)患者的自殺意念。
請你判斷高治療師在治療的當時應(yīng)該尊重王麗對治療的知情同意或拒絕嗎？他的行為符合倫理原則嗎？
思考：
心理治療知情同意的內(nèi)容
心理咨詢師在咨詢關(guān)系建立之前，必須讓患者了解心理咨詢工作的性質(zhì)、特點、這一工作可能的局限以及求助者自身的權(quán)利和義務(wù)；
心理咨詢師在對求助者進行工作時，應(yīng)與求助者對工作的重點進行討論并達成一致意見，必要時（如采用某些療法）應(yīng)與求助者達成書面協(xié)議
案例5：
你治療1例14歲患者16個月，一次在會談中，她突然講在過去4年中一直被其繼父性騷擾，以致長期慢性抑郁。不過她警告：“如果你把這件事告訴其他人，我將自殺”。
試問：1）你的感覺如何？2）在什么情況下，你可以把這件事講出來：兒童保護服務(wù)或其他機構(gòu)；你的臨床督導(dǎo)；家人或其他人？3）什么客觀事實或因素制約你的干預(yù)？4）什么潛在的法律義務(wù)影響你的情感反應(yīng)及行動？
思考：
心理咨詢和治療中的保密原則
管理機構(gòu)的問題
保管、復(fù)印、參加病例討論
泄露保密資料的范圍
除非患者書面同意或其法人代表、監(jiān)護人和代表患者利益的人同意，否則心理治療師無權(quán)、也不能泄露有關(guān)患者的保密資料
心理治療病歷的保存和處理
在結(jié)束治療或最后一次治療性會談后，要求治療師保留所有的治療記錄至少3年，并另外保存記錄或病歷的摘要12年；咨詢師要保留全部記錄至少4年，記錄或病歷摘要另外再加3年。
科學(xué)技術(shù)發(fā)展帶來的保密問題
電腦網(wǎng)絡(luò)；電話交流
案例6：
律師羅小姐，近幾個星期來經(jīng)常感到輕微腹部不適，一次在準備出庭辯論的案件中發(fā)生嚴重疼痛和肌肉痙攣，無法勝任工作而病休。去醫(yī)院就診，婦產(chǎn)科醫(yī)生為其簡單檢查后告知，她卵巢上有一個巨大包塊，建議2天后做進一步檢查以確定腫塊的性質(zhì)，同時強調(diào)那個包塊很可能是癌癥。羅小姐十分害怕，她不僅要忍受疼痛的煎熬，而且對2天后的檢查可能結(jié)果很擔心。于是，她立即去找最好的朋友吳小姐（心理治療師），吳小姐建議并指導(dǎo)她做一些自我催眠和想象訓(xùn)練以應(yīng)對疼痛和焦慮，羅小姐感覺疼痛癥狀明顯緩解和舒服了許多。
案例6：
不過，當羅小姐在家獨自練習(xí)時卻絲毫沒有效果。治療師吳小姐因此決定為羅小姐每天指導(dǎo)催眠和想象練習(xí)2～3次，但在第4次指導(dǎo)訓(xùn)練時，羅小姐說她們之間的關(guān)系很像她還是孩提時代的感覺。在第6次指導(dǎo)訓(xùn)練結(jié)束時，治療師認識到羅小姐已對她產(chǎn)生了強烈移情，建議其去找其他治療師，但是羅小姐拒絕了；并說她不信任其他任何人，如果就這樣結(jié)束的話，她認為自己被人拋棄了，不知道如何面對今后的生活。
思考：
心理治療中的多重關(guān)系
治療師也是普通人，也會有一些人之常情或世俗的需要，而且也會通過治療過程得到滿足；
一旦發(fā)生這種情況，則治療師與患者形成了治療關(guān)系以外的不同尋常的關(guān)系，即心理治療中的雙重關(guān)系。
這種第二關(guān)系的形成通常具有性、社會、商業(yè)、錢財及職業(yè)特點，與原有的治療關(guān)系不同，一般是后來出現(xiàn)的，不是同時發(fā)生的。
案例7：
明強是大學(xué)二年級的學(xué)生。剛?cè)雽W(xué)時，行為表現(xiàn)與其他同學(xué)沒有差別。但是大學(xué)軍訓(xùn)結(jié)束后不久，開始出現(xiàn)經(jīng)常半夜唱歌吵得同寢室的同學(xué)不得安眠，有時在網(wǎng)上聊天徹夜不眠。同學(xué)講他后稍好，但過不了多久又是老樣子。一次英語考試時，別人都在認真答題，而他卻突然哈哈大笑、大聲叫喊，使得在場的老師和同學(xué)面面相覷莫名其妙。一次在運動場上跑步時，突然停下并對旁邊的同學(xué)說：“宿舍有人在叫我，我得回去一趟”。10分鐘后，他回來顯得很沮喪的樣子，說宿舍沒有人。
明強性格逐漸變得越來越內(nèi)向，幾乎不與同學(xué)來往，總是我行我素孤家寡人。平時上課常坐在后排，不認真聽課，經(jīng)常趴在桌子上睡覺。學(xué)習(xí)成績明顯下降，上學(xué)期有四門功課不及格。
這學(xué)期開學(xué)別的同學(xué)都為補考而著急，他沒有一點反應(yīng)。前兩周的一次生物學(xué)考試，因為睡著了沒有及時醒來而缺考。當老師問起此事，表現(xiàn)得非常從容鎮(zhèn)靜，對老師說：“沒什么，不必著急”。
明強經(jīng)常自言自語，有時無故發(fā)笑，同學(xué)問及他為什么笑，自訴想到好笑的事情就會自己笑。老師以學(xué)習(xí)問題為由與之交談，發(fā)現(xiàn)他總是面帶笑容，表現(xiàn)得非常開心。行為舉止明顯幼稚化，稱40歲左右的男老師為老爺爺，20幾歲的老師為阿姨叔叔。認為自己是別人關(guān)注的中心，無論走到哪里都有人在欣賞自己，一舉一動都得到關(guān)注。跟同學(xué)說，他的頭腦有時特別奇怪，有好多思想不由自主的產(chǎn)生，就像水龍頭里的水一樣，大量的涌入腦內(nèi)，內(nèi)容雜亂無章，有各種偉大人物，也有生活中的瑣事。同學(xué)們認為他有些問題，勸其去心理咨詢，他反而說同學(xué)才是不正常的。
躁狂抑郁癥的抑郁發(fā)作
案例8：
因近一月來心情不好，整日長吁短嘆。對于妻子催促他去上班感到憤怒。
其妻陳述他年輕時是足球運動員，前些日子還熱衷于組織本市各單位的足球比賽，東奔西跑，精力充沛，聲稱要為我國的足球事業(yè)做出貢獻，但不知為什么熱度突然下降。
其妻回憶到這種忽冷忽熱的情況以前也有過，但不像這次這么嚴重，脾氣特別暴躁，并且有時想尋死。咨詢時不斷用雙手捶打自己的頭部并說自己也不理解為什么會變成這個樣子。
重性精神病
案例9：
男性，成年，未婚，某工廠的技師，由其父親陪同前來。
進門先問：“憑什么帶我到這個地方來?”又指著他的父親說：“我看他腦子有問題了。”問他父親有什么問題，他開始不回答。
其父說他工作干得不錯，但近年來脾氣有些怪，常疑神疑鬼對誰都不信任，談了幾個對象都未成。反復(fù)詢問他才回答道：“說了你們也不相信。”
最后他父親出示了他寫給公安部的信．內(nèi)容是控告他所在市的公安局在他所到之處都安裝有高科技的監(jiān)控設(shè)備。對其進行監(jiān)控迫害。他說：“這些高科技的設(shè)備太先進，一般人不懂，也不會相信，心理專家有什么用?”說完不顧父親的勸說，揚長而去。
恐怖癥
案例10：
女性，38歲，銀行會計。
懷疑丈夫有外遇，采取查電話、盯梢等手段獲得“證據(jù)”，后與丈夫大吵大鬧，語無倫次并昏過去。被家人送往某精神病醫(yī)院，按“精神病”治療一個月，因用藥副作用大，要求出院。
因為有報復(fù)丈夫的念頭而接受一個年輕的司機的邀請，與他共同進餐一次，雖然沒有發(fā)生什么事，但感到很后悔，覺得不應(yīng)該那樣做。以后再見到他時有些緊張，臉發(fā)熱，后來逐漸發(fā)展到不敢看異性客戶，因此感到痛苦，害怕這樣下去肯定會發(fā)展成“精神病”。
強迫癥
案例11：
自小受循規(guī)蹈矩和“很傳統(tǒng)”的父親的教育。要求自己當一個好孩子。上課時遵照老師的要求將雙手放到課桌上，自己克制盡量不變換姿勢；見到姐姐穿的衣服“露臍”，批評她“這樣不文明，會污染環(huán)境”；控制自己“不看女孩子的胳膊”。怕學(xué)成“壞孩子”。
自去年開始每次洗手都要反復(fù)數(shù)十遍，晚上入睡前還要下床反復(fù)檢查煤氣閥和自來水閥是否關(guān)閉。自己雖然知道沒有必要，但就是控制不住地要反復(fù)做。
案例12：
某男，大學(xué)二年級學(xué)生。自訴：我永遠忘不了第一次發(fā)作一種快要死的感覺!那天，我正忙于準備即將到來的期末考試。為了使自己注意力集中，喝了不少咖啡，沒有吃晚飯，一直干到很晚。然后，匆匆忙忙趕往英語角。路上不時地出現(xiàn)塞車。坐在出租車上的我逐漸緊張起來，遂感到有些發(fā)熱和頭暈，呼吸也感到困難。下車付費時基本還能挺住。
可是到了英語角門口時，我?guī)缀跏チ丝刂�。當時我全身冒汗，胸悶不適，心慌。我想肯定是心臟病發(fā)作了，就趕快去了醫(yī)院。
驚恐障礙
到醫(yī)院的時候，我的感覺好了許多，但感到渾身無力，醫(yī)生檢查沒有發(fā)現(xiàn)問題，心電圖也正常。醫(yī)生說我可能是白天學(xué)習(xí)太緊張引起的。醫(yī)生的話消除了我的顧慮。
可這僅維持了一二天，以后又反復(fù)多次發(fā)作。盡管我知道這不是心臟病發(fā)作，也不會造成傷害，可仍然對所經(jīng)歷的情景感到恐懼，變得不敢坐車了。
案例13：
某女，29歲，初小文化，工人，已婚。
已反復(fù)發(fā)作陣發(fā)性暴怒、捶胸、撕衣、毀物、狂奔，伴哭鬧等9年余。
病人病前系某縫紉廠臨時工，平素熱心能干、能說會道、樂于助人，尤其熱衷于幫助他人料理紅白喜事，且往往在其中扮演主角；但又因愛管閑事、喜說三道四而惹人厭惡。因此，周圍熟人雖受其益卻貶其人，故人際關(guān)系較差。
首次發(fā)病前病人剛剛生育，有感于生育后無人前來探視，先是委屈傷心，繼而憤恨不滿，心情極差。就在此產(chǎn)褥期中，恰逢工廠通知，解雇了她的臨時工作，病人聞訊后初時沉默不語，雙眼凝視前方，表情茫然，片刻之后開始抽泣，但不久就驟然停止，掀開被子，扔下新生兒，從床上一躍而起，狂呼亂叫，向門外沖去。
病人一反弱不禁風(fēng)的常態(tài)，披頭散發(fā)，拳腳并用，連撕帶咬，橫沖直撞。后經(jīng)眾人七手八腳將其制住，鎖于房中。病人在房內(nèi)捶胸頓足、撕扯衣服、哭天喊地、打門砸窗，又以頭撞墻。后經(jīng)反復(fù)勸慰，才痛哭一場后昏昏入睡。
次日醒后如常，洗漱梳妝，讓家人去廠里詢問解雇她的原因。此時能大致回憶發(fā)病過程，但否認曾甩開孩子、咬傷丈夫。此后，病人常感頭痛、頭昏、心煩、失眠。后進入另一工廠，仍喜拋頭露面、說長道短，但不像以前那樣樂于助人。
癔癥—分離轉(zhuǎn)換障礙
在首次發(fā)病后的半年，因告發(fā)某同事偷拿廠里碎布而發(fā)生爭吵。在眾人圍觀時，病人怒不可遏、頓足叉腰、唾沫四濺，繼而出現(xiàn)與首次發(fā)病類似的表現(xiàn)，歷時數(shù)小時后緩解。此后，發(fā)作漸漸頻繁，每次發(fā)作均有一定原因，但又多屬皮毛小事。
病人一向性格急躁，好說好動，愛唱愛跳。17歲學(xué)縫紉，19歲經(jīng)人介紹與其夫結(jié)婚�；楹笳煞�?qū)ζ潴w恤不夠，生氣時常常拳腳相加，自首次發(fā)病后，丈夫?qū)ζ鋺B(tài)度較有改善，時有退讓。
體檢及精神檢查均未見其他異常。
案例14：
某女，32歲，初小文化，鄉(xiāng)村干部，已婚。
因絕育術(shù)后下肢無力2年半，不能行走近2年。
病人原為生產(chǎn)大隊的婦女干部，病前一年多被國家錄用為國家干部，負責所在鄉(xiāng)的計劃生育工作。病人起早貪黑，走村串戶地勤奮工作，但工作仍難以展開。某日聞一農(nóng)婦指責，說其專門結(jié)扎(結(jié)扎輸卵管)老百姓，為什么不扎自己。病人遂決定以身作則。
于2年半年前主動要求行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。實際上，手術(shù)過程很順利。
但據(jù)病人回憶，術(shù)中曾聽到手術(shù)醫(yī)生說：“……夾斷了!”術(shù)后即感到全身無力，雙下肢重若千斤。難以行走，并覺得雙下肢有隱約的麻木感。手術(shù)后被抬回家中，數(shù)周不能活動、臥床不起。
后來病人自感左腿沉重及麻木感加重，而右腿可輕輕移動。經(jīng)當?shù)蒯t(yī)生針灸、理療等，右腿逐漸好轉(zhuǎn)。約半年后，病人已可下床扶杖而行，只是左腿仍擦地拖移。因行走不便，活動次數(shù)很少。
某日聽一醫(yī)生說：“半年不下床活動，好腿也會癱的。”病人遂自感行走日漸吃力，右腿亦漸漸沉重、麻木，終因雙腿不能活動，一直臥床至就診。
癔癥—分離轉(zhuǎn)換障礙
病人既往體健，生長發(fā)育無異常。幼時就會察言觀色，討人喜歡。病人自稱，廣播里的歌曲聽一次就能隨著吟唱，電影里的舞蹈看過一兩遍后也可學(xué)會。只聽過一次工作組同志報告，就能在大會上侃侃而談。
17歲開始擔任生產(chǎn)大隊婦女主任，工作熱情高、雷厲風(fēng)行、能力強，常受到上級表揚，并多次被評為鄉(xiāng)、縣優(yōu)秀婦女，最終被錄用為國家干部。病人對自己個性的描述為爭強好勝，“輸?shù)缅X，輸不得人”，“寧可人前顯貴，人后受罪，不愿忍氣吞聲”。
體檢和精神檢查均未見其他異常。
案例15：
一般情況:某男，26歲、工人、高中文化、未婚。
主訴—突發(fā)左側(cè)頭頸痛、左半身不適，伴心慌、失眠、煩惱七個月。
病史資料
七個月前，求助者因其兄精神病復(fù)發(fā)外走不歸，四處尋找、感到精神壓力很大，也極勞累，一日晚，突然感到“一股氣從胸部往上沖，直達左側(cè)頭頂部。”當時出現(xiàn)頭痛，左頸活動受限，左手足發(fā)麻，左側(cè)睪丸牽扯作痛并伴心慌。當時求助者認為可能是“腦沖血”或“心臟病”，很著急，次晨即前往市人民醫(yī)院內(nèi)科就診，體格檢查與心電圖、胸透均未發(fā)現(xiàn)異常。求助者仍不放心，回家后查閱醫(yī)學(xué)書籍，但一無所獲。幾天后前述表現(xiàn)一直存在，頭頸痛、胸痛加重，酸脹、悶痛。懷疑是“心臟病”或“癌癥”，再次前往省級醫(yī)院就診。
軀體形式障礙—疑病癥
在求助者反復(fù)要求下作鋇餐透視、腦電圖、腦超聲波檢查，均無異常發(fā)現(xiàn)。但對檢查結(jié)果仍不放心，雖一直堅持上班，但總因為左胸與頭頸部痛而煩惱，工作效率降低。時感不安、緊張，且因“查不出病來”而心情不佳，社交與業(yè)余興趣愛好下降，但無內(nèi)疚、早醒和食欲減低。幾個月來常請假奔波于市內(nèi)幾家醫(yī)院，找高年資醫(yī)生看病，請求作超聲波、心動圖、纖維胃鏡、甲狀腺功能、血尿常規(guī)、肝功能多項檢查。檢查結(jié)果除乙型肝炎表面抗原為陽性外無其它異常發(fā)現(xiàn)。病情一直未見好轉(zhuǎn)。半月前應(yīng)求助者要求，某市級醫(yī)院為其拍胸片一張，當醫(yī)院通知他去取照片報告時，以為已發(fā)現(xiàn)“重大疾病”（實為正常），頓時手忙腳亂，騎單車趕往醫(yī)院途中不慎撞傷一老婦。以后又為賠償一事搞得焦頭爛額，病情加重。除前述表現(xiàn)外開始出現(xiàn)失眠、陣發(fā)性心慌、胸悶，終日頭昏腦脹、憂心忡忡，工作任務(wù)不能完成而來訪。自開始以來無高熱、昏迷、抽搐，無怪異言行，無沖動傷人與自傷，自殺行為，飲食二便如常。
