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　　人格障礙personalitydisorders

　　每一個人都有身體的體質(zhì)和心理的個性兩方面的特點。個性除去智力和才能的差異便是人格的差異。人格由氣質(zhì)和性格兩方面構(gòu)成。氣質(zhì)指一個人心理活動的動態(tài)特點。容不容易動感情或發(fā)脾氣，心情穩(wěn)定還是易變動，情緒反應(yīng)的快慢、強弱和持久性，行動的快慢，等等，都是氣質(zhì)特性。記得快忘得也快，和記得慢但記得牢，是兩種極端的氣質(zhì)特性。30年代研究得很多的關(guān)于遺覺和視覺后像的個人差異，也是一些氣質(zhì)的差異。性格特性主要涉及心理活動的社會傾向性。標(biāo)準(zhǔn)前蘇聯(lián)心理學(xué)教科書把性格定義為一個人對自己、對別人、對集體、對勞動及其創(chuàng)造物的態(tài)度的總和。確實，態(tài)度在性格中占有核心地位。

　　態(tài)度與情緒或情感的區(qū)別如次。人一生下來就有情緒，如嬰兒的啼哭。態(tài)度是在后天生活中發(fā)展起來的。單純身體擾亂可以引起情緒，例如疼痛和不適感總是伴有一定的情緒，但理化刺激作用于身體并不引起一定的態(tài)度。情緒可以短暫即逝，態(tài)度總是相當(dāng)持久的。若變化無常，實際上等于沒有態(tài)度。態(tài)度包括三個方面：①情感體驗或心情；②對人或事物的觀點和評價；③行為取向。行動的傾向或采取行動的趨勢。所謂定勢，只不過是一定時間或處境下的態(tài)度。換言之。定勢的研究主要限于態(tài)度的橫斷面。人際關(guān)系總是涉及彼此的態(tài)度。心理治療的主要靶子是病人的態(tài)度。因此，精神病理學(xué)有必要重視對態(tài)度的研究。

　　人格障礙是一種異常人格，由于其人格的異常性而妨礙了人際關(guān)系甚至給他人或社會造成損害。或者，給本人造成精神痛苦，或者，二者兼而有之，也就是既害人也害己（根據(jù)K.Schneider的定義）。

　　人格是從小逐漸發(fā)展形成起來的，人格障礙也是如此。年齡愈小，人格的可塑性愈大。一般地說，到了18歲。人格已基本定形，不容易有大變化了。因此，臨床精神病學(xué)以18歲作為診斷人格障礙的年齡下限。18歲以下的人一概不診斷人格障礙，必要時可診斷為情緒障礙、行為障礙或品行障礙等。人格是相當(dāng)穩(wěn)定的，但也并非一成不變。關(guān)于人格的動態(tài)，請參看第十一章第三節(jié)。

　　診斷人格障礙通常需要有關(guān)人格的既往資料，需要18歲以前的個人史資料，但有時候難于甚至無法得到。從臨床實際出發(fā)，一個人的行為模式（尤其是人際關(guān)系模式）已經(jīng)持續(xù)兩年以上，既不與某種精神障礙或癥狀直接相聯(lián)系，又沒有任何相反的證據(jù)（數(shù)年前和現(xiàn)在大不相同的證據(jù)），便可以認(rèn)為是人格特性的表現(xiàn)。

　　成年后出現(xiàn)的人格異�；虿�態(tài)主要有三種：①器質(zhì)性病引起的人格改變；②精神分裂癥引起的人格衰退；③心理社會因素引起的人格病理發(fā)展，常見的有偏執(zhí)性人格發(fā)展、疑病性人格發(fā)展、易激怒性人格發(fā)展、社會退縮性人格發(fā)展等幾種形式。

　　為了研究和臨床實踐的方便，通常把人格障礙分為若干類型。類型也就是典型。實際上，過渡的或混合的人格障礙更多見。以精神分裂癥為例，大多病前有人格障礙，但能夠歸到某一確定類型的（如分裂人格，偏執(zhí)人格）卻是少數(shù)。臨床醫(yī)生診斷的人格障礙例數(shù)遠(yuǎn)少于實際存在的例數(shù)，過渡的或混合的人格障礙容易被忽視，大概是一個重要原因。

　　ICD-10草案（199年）對每一個類型的人格障礙描述了七個人格特性，并且規(guī)定至少具備三個才能診斷為該類型的人格障礙。草案又規(guī)定，如果只有一或兩個，可診斷為人格障礙特性的尖銳化。這是一種有重大實踐價值的提法，它使我們不致于忽視任何一個人格障礙特性。同時，這給不典型的人格障礙的診斷也制訂了指南。若某人具有甲型人格障礙的兩個特性和乙型人格障礙的一個特性，或者，甲乙丙三型人格障礙的特性各有一個，我們倆可以考慮不典型人格障礙的診斷了。

　　下面對公認(rèn)的人格障礙類型分別作簡短的描述。

　　反社會性人格障礙

　　K.Schneider稱此為無情的（affectionless）人格，可見情操的缺乏具有根本性。照例，病人完全沒有內(nèi)疚，做了壞事一點也不感到后悔或內(nèi)心痛苦，對親人和朋友沒有責(zé)任感和義務(wù)感也很突出。嚴(yán)重者甚至連羞恥和同情憐憫心也沒有。這種人一有欲望就迫不及待要得到滿足，不能延遲，也不能耐受挫折。不能從失敗和懲罰中汲取教訓(xùn)，所以屢教不改。行為往往不顧最起碼的社會規(guī)范，完全憑個人的好惡行事，富于攻擊性和破壞性。盡管智力沒有缺陷，似乎什么道理都懂，說起來頭頭是道，卻給人蠻不講理的印象，因為不管什么事，他總是自我辯護(hù)和責(zé)怪別人�？梢院吞�短時間相處得不錯，尤其是沒有利害沖突的時候，但一點小事觸犯了他便馬上翻臉，和任何人也不能保持長期的和諧關(guān)系。這種人沒有長遠(yuǎn)打算，抱“今朝有酒今朝醉”的生活態(tài)度。

　　本型人格障礙常見于司法鑒定。由于人格障礙的嚴(yán)重性和頑固性，DSM-III-R規(guī)定，18歲以前必須有品行障礙才能診斷，這和其他類型人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)都不同，值得重視。

　　所謂沖動性或爆發(fā)性人格障礙，可視為反社會性人格障礙的一種較輕的變種。這種人具有一般人所共有的是非觀念，他們傾向于約束自己的情緒和行為，但發(fā)作起來卻完全失控。不可預(yù)測和完全不顧后果的暴怒和攻擊破壞行為，是本型的特點，但在發(fā)作間歇期可以相對正常，甚至表面上是馴服的。另一個特點是病人很難堅持沒有即刻獎勵或報酬的行動。

　　戲劇性人格障礙

　　老名詞叫歇斯底里人格，K.Schneider則稱之為引人注意的人格。這種人需要別人經(jīng)常的注意，人們注意他使他感到滿足和愉快，而沒有人理睬容易感到空虛與無聊。言語動作和表情是夸張的，像演戲一樣，力圖當(dāng)場吸引觀眾而不顧其他。為了引人注意，不惜傷害身體（自傷或玩弄自殺）和不顧個人尊嚴(yán)。熱中于參與激動人心的場面，喜歡湊熱鬧，愛出風(fēng)頭。缺乏足夠現(xiàn)實刺激時便訴諸想像以激發(fā)強烈的體驗。此之謂自我戲劇化。缺乏固有的心情，情感幾乎都是反應(yīng)性的，且反應(yīng)過分，但給人一種膚淺。沒有真情實感和裝腔作勢的印象。這種人過分注重身體和服飾的吸引力，言行往往顯示出性的誘惑，但可以是生物學(xué)地性冷淡的�；孟胄灾e言不少見。把書報上的奇聞?wù)f成是自己的親身經(jīng)歷，編造動人的身世，目的只是為了引起轟動效應(yīng)。對于這種人，幻想世界比現(xiàn)實世界似乎更加真實。

　　所謂邊緣型人格和自戀性人格都可視為戲劇性人格的變種。

　　分裂性人格障礙

　　本型的基本特點是一般性和持續(xù)的情感平淡和動機不足。孤僻是突出的：什么親密的朋友也沒有；對批評和表揚無動于衷；既不想與人交往，也體驗不到與人相處的樂趣；照例不結(jié)婚，也沒有過戀愛史，似乎對異性根本不感興趣。如果僅限于這樣一些特點。有人稱此為類分裂人格。如果除此以外，乖僻很突出，則叫做分裂型人格（schizotypalpersonality）。乖僻可以表現(xiàn)在思想、言語、服飾和行為中。這種人有各式各樣的古怪想法，對巫術(shù)、迷信、神仙劍俠、“特異功能”以及似是而非的“哲學(xué)”似乎特別感興趣。時有異乎尋常的體驗和知覺。言語內(nèi)容脫離實際，措詞不當(dāng)或不準(zhǔn)確，意思含糊籠統(tǒng)，普通交談中常夾雜一些抽象和生僻的術(shù)語。奇裝異服（主要特點是風(fēng)格極不協(xié)調(diào)，如穿西裝上衣卻配以瓜皮小帽或中式褲子之類）和不修邊幅可以很顯眼。行為常顯得出人意料而莫明其妙，例如，交談時忽然自言自語，對陌生人發(fā)出神秘的微笑，走路時出現(xiàn)某個怪姿勢或怪動作，在百貨店買肥皂時突然問售貨員“這里賣不賣涮羊肉”，等等。

　　偏執(zhí)性人格障礙

　　本型人格的主要特性是過分猜疑和敏感。傾向于把別人的好意或中性態(tài)度誤解為惡意或敵意，喜歡追究別人隱蔽的動機，容易感到別人“笑里藏刀”、“指桑罵槐”、“殺雞給猴看”等，總之是別有用心和不懷好意。表現(xiàn)為過分警惕、保密、采取防衛(wèi)措施、想辦法試探或考驗別人是否忠實等。對批評、輕視和拒絕十分敏感，反應(yīng)強烈而持久。對侮辱、侵犯和傷害不能寬容，長期耿耿于懷。容易感到受了不公平的待遇。不能忍受被置于“嫌疑犯”的地位，力圖避免嫌疑，或為自己辯白鷗冤。對職責(zé)分工不明的處境感到過分難堪，生怕出了問題別人把責(zé)任往他身上推。容易產(chǎn)生嫉妒，性愛的或非性愛的。容易自我援引，傾向于把無關(guān)的事看做指向自己的。

　　偏執(zhí)人格有兩種亞型或不同的表現(xiàn)，一種是自負(fù)，傲慢，好爭辯，好斗，對權(quán)力地位有執(zhí)著追求而又猜疑過敏的人，另一種是膽小怕事，遇事退縮，好背地里竊竊私語，干事偷偷摸摸，斤斤計較小利害而又猜疑過敏的人。

　　所謂權(quán)威型人格（authoritarian personality）也許是異常的，但不是人格障礙，不應(yīng)該與偏執(zhí)人格混為一談。（請參看W.Meissner，1978年，p86～98）

　　強迫性人格障礙

　　不同學(xué)者從不同角度對本型進(jìn)行了描述和概括，例如，K.Schneider著重于不安全感，P.Janet著重于不完善感，還有人則特別強調(diào)不確定感和自我懷疑。其實，這些描述在很大程度上是重迭的。

　　這種人干什么事都是安全第一，過于仔細(xì)認(rèn)真，反復(fù)檢查核對，選擇時猶豫不決，唯恐疏忽和差錯。“不怕一萬，就怕萬一”被視為座右銘。為了安全不惜犧牲效率和經(jīng)濟(jì)。吝嗇、好儲蓄和屯積，唯恐匾乏。容易產(chǎn)生處境性和期待性焦慮，遇事就心情緊張，總像面臨重大考驗似的。守時、拘謹(jǐn)和墨守成規(guī)也很突出。

　　不完善感的代償是追求十全十美，即完美主義。對己責(zé)備求全，吹毛求疵。如果處于順境，工作中受到權(quán)威的贊許，完美主義者對成就可感到滿意，此時能堅持相當(dāng)有效的實際行動，有相當(dāng)?shù)淖钥啬芰Χ�不太過分。如果處于逆境，工作失敗或受到譴責(zé)，或者忠實性被人懷疑，自控能力可以迅速下降，此時的完美主義便停留在純粹觀念階級而不能進(jìn)行有效的行動，思維反芻和自我折磨因此而突出起來，這叫做完美主義，是完美主義的代償失調(diào)。

　　所謂不確定感，是指病人感到他面對的世界是不確定的，偶然和意外事件太多，令人抓不住規(guī)律。因此，病人便人為地制定各種清規(guī)戒律迫使自己遵守，使自己感到確定。這種人拘泥于形式、規(guī)則和次序，有僵化的特殊生活風(fēng)格。連日常生活也程序化，如刷牙上下左右各多少下以及先后次序都有規(guī)定，不遵守自訂的規(guī)則感到不安，表明儀式化有抗焦慮作用。這種人喜歡計數(shù)，偏好對稱（某病人不能容忍妻子容顏色圖案不對稱的衣服，感到受不了，妻子只好不穿），愛整潔。有些病人巫術(shù)化很突出，顯然也是為了對抗不確定感。外在世界的不確定實質(zhì)上是病人自我懷疑的表現(xiàn)。這種病人有深刻的自我懷疑，懷疑自己的才能、道德品質(zhì)和自控能力等。

　　強迫人格具有自我欺騙性，因為若不深入到自己的內(nèi)心世界，外在的行為特點都是一些好的特點：勤奮，克己，認(rèn)真，負(fù)責(zé)，嚴(yán)肅，仔細(xì)，有條不紊，節(jié)儉，整潔，等等。給別人好印象提高了別人對病人的期望值，反過來更加重了自我苛求和緊張不安。難怪不少人認(rèn)為強迫人格是一種典型的面具人格。

　　這種人格有強烈的禁忌意識。由于依賴于各種權(quán)威和為了避免懲罰，各種不同的禁忌都被病人所采納，結(jié)果把自己捆得死緊。確實，強迫人格給人以過分自我約束甚至作繭自縛的印象。所謂“應(yīng)該的暴虐”也是這個意思。

　　這種人格流露的情感主要是厭惡。他怕臟，怕別人碰他，怕別人打亂了他的程序，等等，其實并非恐懼，而是對人的厭惡。這一點，病人的配偶體會最深：病人似乎總怕配偶玷污了他（或她），總是那么正經(jīng)，似乎拒人于千里之外。強迫人格者從來沒有并且也不能體驗親密。此外，請參看第七章第三節(jié)。

　　所謂神經(jīng)癥性格是一個很廣的概念，亞型不少。如果把它們視為強迫人格的變種，也許比較容易理解。這就是說，各種神經(jīng)癥性格有一個共同之點，即身強迫性（obsessinnability），而不同的只是表面上看去很顯著的特性，如急躁，煩惱多、易興奮緊張又易疲勞，爭強好勝，恥感強烈，疑病傾向，依賴性等。