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　　歇斯底里hysteria

　　有人說，知道精神分裂癥和歇斯底里的歷史和現(xiàn)化也就知道了全部精神病學(xué)。這話不無道理。確實(shí)，歇斯底里是最古老的醫(yī)學(xué)名詞之一，它在近一兩個(gè)世紀(jì)的精神病學(xué)發(fā)展史中占有特殊重要地位，迄今仍是最分歧的概念之一。歇斯底里的描述性定義至少有以下8種：①轉(zhuǎn)換癥狀；②游離癥狀；③軀體功能障礙的性質(zhì)和分布與生理解剖學(xué)相矛盾，卻與病人的觀念相一致；④暗示性增高；⑤反應(yīng)的原始性；⑥反應(yīng)的目的性；⑦精神狀態(tài)的情緒性；⑧吸引注意和自我戲劇化。

　　轉(zhuǎn)換癥狀是公認(rèn)的歇斯底里軀體癥狀，但必須采用嚴(yán)格的描述性定義。游離癥狀是公認(rèn)的歇斯底里精神癥狀，但對(duì)游離本身還沒有令人滿意的描述。本書視游離癥狀為意識(shí)改變狀態(tài)下的癥狀，也可以是與意識(shí)改變狀態(tài)直接相聯(lián)系的癥狀，如發(fā)作后的限局性遺忘癥（見P168）。

　　談到癥狀與生理解剖學(xué)相矛盾，我們必須謹(jǐn)慎從事，否則，便會(huì)把歇斯底里擴(kuò)大化。

　　DSM-Ill-R和ICD-10draft（1990年）都有“軀體化障礙”這樣一個(gè)診斷類別，其原本是Briquet綜合征。對(duì)于它的性質(zhì)，有人認(rèn)為是歇斯底里（如S.B.Guze等），有人認(rèn)為不是（如P.Chodoff，1974年，W.C.Lewis1974年）。不論性質(zhì)如何，若使用軀體化障礙這個(gè)診斷類別，就應(yīng)該嚴(yán)格遵循相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)的或國(guó)際的都可以。

　　認(rèn)為暗示性增高是歇斯底里發(fā)病的心理機(jī)制，是很有道理的。但是，把暗示性增高的事實(shí)作為診斷歇斯底里的唯一依據(jù)，則是危險(xiǎn)的。幾十年來，國(guó)內(nèi)發(fā)生過多起采用這種診斷方法造成的嚴(yán)重醫(yī)療事故，教訓(xùn)是沉痛的。

　　視反應(yīng)的原始性為歇斯底里精神障礙的特征而用于診斷，勢(shì)必將歇斯底里擴(kuò)大化。

　　反應(yīng)的目的性是公認(rèn)的歇斯底里精神障礙的特征，但目的性的臨床確定總是帶有醫(yī)生的推斷在內(nèi)，見仁見智，醫(yī)生們的理解差異很大，這就勢(shì)必造成診斷意見分歧。目的性觀念總是會(huì)影響醫(yī)生的治療策略和方法，有時(shí)會(huì)造成醫(yī)生病人的關(guān)系困難。

　　情緒性是歇斯底里精神障礙和人格障礙一個(gè)很重要的特征。除了極典型的病例，對(duì)情緒性的評(píng)定醫(yī)生間的一致性不高。

　　吸引注意和戲劇性是公認(rèn)的歇斯底里人格特性，實(shí)際應(yīng)用時(shí)宜有詳細(xì)的描述性診斷標(biāo)準(zhǔn)，以免分歧和診斷擴(kuò)大化。

　　有些醫(yī)生把歇斯底里一語用得太濫。如果只此一次發(fā)作，又沒有意識(shí)改變狀態(tài)的典型特征，最好不用歇斯底里性或歇斯底里樣這類術(shù)語，而干脆稱之為心因性反應(yīng)或原始反應(yīng)，或者用其他更確切的描述。實(shí)際上，多種不同精神障礙都可以帶有所謂歇斯底里色彩。

　　把歇斯底里看做一種神經(jīng)癥是不恰當(dāng)?shù)�，因�(yàn)樗鼪]有其他各種神經(jīng)癥所共有的心理沖突，也可以表現(xiàn)為精神病的形式（如不承認(rèn)有病，難于接觸交談，歪曲現(xiàn)實(shí)）。

　　歇斯底里與偽裝的鑒別是一種高度專門化的技術(shù)，也需要時(shí)間和一定的環(huán)境條件。普通精神病院的環(huán)境往往使情況復(fù)雜化。

　　總之，歇斯底里是精神科的一個(gè)陷阱。

　　緊張狀態(tài)tensionstate狀態(tài)指持續(xù)的情緒或心情緊張。如果持續(xù)的時(shí)間不超過幾個(gè)月，通常是處境性的，屬于適應(yīng)性障礙。如果持續(xù)的時(shí)間超過半年甚至一年以上，則是神經(jīng)癥性的。如果只是精神�。ɡ�如偏��(zhí)狀態(tài)）的一部分，當(dāng)然是次要和從屬的部分，一股就不叫做緊張狀態(tài)。因此，緊張狀態(tài)一般地是心因性的和非精神病性的。軀體疾�。ㄈ缂谞钕贆C(jī)能亢進(jìn)）、生理狀態(tài)（如經(jīng)前綜合征、絕經(jīng)期綜合征）和藥物（如某些激素制劑）也可以引起緊張狀態(tài)。

　　健康人在必要時(shí)可以使自己緊張起來以應(yīng)付意外緊急情況或困難復(fù)雜的任務(wù)，而一旦緊急情況過去，或任務(wù)解決了，或事情暫告一段落，又能夠很快使自己放松，以便休息，這叫做張弛自調(diào)節(jié)能力。緊張狀態(tài)意味著張弛自調(diào)節(jié)的障礙，病人無法使自己松弛。所謂過度緊張，與其說是緊張程度的過分（這是難于評(píng)定的），毋寧說是喪失了自我松弛的能力。許多神經(jīng)衰弱病人說他們得病的原因是工作學(xué)習(xí)過度緊張，是不正確的。過度緊張即緊張狀態(tài)，也就是張弛自調(diào)節(jié)障礙，是一種癥狀或病理狀態(tài)，是病因造成的結(jié)果，而不是患病的原因。

　　緊張狀態(tài)可以伴有生理障礙，如肌肉緊張、頭痛、失眠等，但也可以沒有這些癥狀。

　　緊張狀態(tài)的主要表現(xiàn)有：

　�。�1）緊迫感。感到任務(wù)迫在眉睫或事情太多而時(shí)間不夠用。這種人整天忙碌，好像一年四季天天都在趕任務(wù)，總有做不完的事，從來沒有事情告一段落可以暫時(shí)松一口氣的體驗(yàn)。我們說，這種人缺乏完成感（feeling of consummation），它可以是陷于緊張狀態(tài)后才有的，也可以是病前人格的一個(gè)特性。

　�。�2）負(fù)擔(dān)感。感到肩負(fù)的責(zé)任重大，力不從心，也擔(dān)心失職�；蛘�，感到名位太高，能力和品德都不能勝任。或者，感到任務(wù)太困難，尤其是人際關(guān)系太復(fù)雜，“內(nèi)耗”太大，怎么努力也很難干好�？傊�，原有的工作樂趣和成就的滿足感或喜悅都消失了，工作成了純粹的精神負(fù)擔(dān)。

　　（3）效率下降感。感到工作學(xué)習(xí)進(jìn)展緩慢，質(zhì)量不佳，失誤太多，尤其是和過去比感到盡管更加努力成績(jī)卻下降了。實(shí)際上，成績(jī)并未下降，至少別人還看不出來。

　�。�4）精神功能下降感。感到腦子不像過去好使了，注意集中難于持久，容易分心，雜念多，記憶力變壞了。

　　（5）感到過敏。感到自己變得不冷靜了，容易著急、急躁和生氣、容易因刺激（如突然的關(guān)門聲，閃過一個(gè)人影子等）而引起驚跳反應(yīng)，常常因?yàn)橐稽c(diǎn)小事而情緒久久不能平息，或由于情緒反應(yīng)過于強(qiáng)烈而后悔會(huì)傷了和氣。

　�。�6）自控失靈感。感到必須加強(qiáng)自我控制，如果放松控制，似乎工作學(xué)習(xí)和人際關(guān)系就會(huì)出大問題，耽心自己會(huì)情緒爆發(fā)或有過激的言語行動(dòng)。

　�。�7）缺乏輕松愉快的體驗(yàn)。老是。老是不踏實(shí)，放心不下，似乎有重大的疏忽或像做了什么虧心事一樣，完全體會(huì)不到輕松愉快的心情是個(gè)什么滋味，過去喜歡的消閑活動(dòng)和賞心樂事現(xiàn)在完全不能享受了。

　　當(dāng)然，并非每一位病人上述七條都很明顯或同樣嚴(yán)重。只要至少有三條很明顯，就可以說病人是處于緊張狀態(tài)。

　　緊張狀態(tài)是一種非特殊性的神經(jīng)癥癥狀，它可以見之于各種不同的神經(jīng)癥類型，而在神經(jīng)衰弱卻可以是一個(gè)主要癥狀。這就難怪許多神經(jīng)衰弱病人把他們的病因歸之于工作學(xué)習(xí)過度緊張。

　　短暫的緊張狀態(tài)可以是急性或亞急性起病的某種精神病的前驅(qū)癥狀。某些病人和他們的家屬在回顧病史時(shí)能夠作出相當(dāng)好的描述。

　　有些精神科醫(yī)生把緊張狀態(tài)視為較輕形式的焦慮狀態(tài)，這當(dāng)然有道理，但似乎也不盡然。很多長(zhǎng)期處于緊張狀態(tài)的病人始終不發(fā)展成為典型的焦慮狀態(tài)，焦慮狀態(tài)在起病前也往往并沒有明顯的緊張狀態(tài)。緊張狀態(tài)區(qū)別于焦慮狀態(tài)之點(diǎn)有：沒有明顯的植物功能紊亂，沒有明顯的提心吊膽和恐懼不安，病人對(duì)造成緊張狀態(tài)的心理因素有較好的理解，如過于爭(zhēng)強(qiáng)好勝，患得患失之心太重，不善于休息和享樂，生活太單調(diào)和缺乏廣泛的興趣愛好，存在作為誘因的挫折和失敗，病前就容易緊張等。

　　H.S.Sullivan（轉(zhuǎn)引自P.MullahyandM.Melinekl983年）認(rèn)為，緊張是軀體和文化的需要的產(chǎn)物，是行動(dòng)前的一種潛在趨勢(shì)，是能量體現(xiàn)到生活活動(dòng)中去的轉(zhuǎn)變過程。而對(duì)于焦慮，Sullivan的基本假說是，母親的焦慮引起嬰兒的焦慮。換言之，焦慮完全是人際關(guān)系的。對(duì)于緊張，Sullivan似乎更強(qiáng)調(diào)它的生理學(xué)性質(zhì)。也許，生理學(xué)研究會(huì)告訴我們緊張狀態(tài)的生物學(xué)基礎(chǔ)究竟是什么。