中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試真題病例分析歷年試題(3)
來源：互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)發(fā)布時間：2010-10-08
周××，女，49歲，工人，2003-1-24入院。平時多操勞家務(wù)，患者近2年來反復(fù)出現(xiàn)皮膚瘀點瘀斑，查血小板30~60×109/L，服用強的松后，血小板有所上升。l周前皮膚瘀點瘀斑明顯增多，且感心煩，口渴，盜汗，手足心熱，頭暈耳鳴，無發(fā)熱，無關(guān)節(jié)疼痛，無腹痛，無血尿，無蝶型紅斑，查血常規(guī)示血小板23×109/L，故來診。查見：T：36.8℃，P：84次／分，R：21次／分，BP：20／13Kpa.神志清，顴紅，舌質(zhì)紅，舌苔少，脈細數(shù)。全身皮膚可見多處瘀點瘀斑，未見其他陽性體征。實驗室檢查：血常規(guī)WBC7×109/L，HBl23g/L，PLT23×109/L；PAIgGl40ng／107PL，PAIgA26ng／107PL，PAIgM40ng／107PL.
標準答案：住院病歷
姓名：周×× 性別：女
年齡：49歲 民族：漢族
婚況：已婚 職業(yè)：工人
主訴：反復(fù)皮膚瘀點瘀斑2年，加重1周。
現(xiàn)病史：患者近2年來反復(fù)出現(xiàn)皮膚瘀點瘀斑，查血小板30×109/L~60×109/L，服用強的松后，血小板有所上升。1周前皮膚瘀點瘀斑明顯增多，且感心煩，口渴，盜汗，手足心熱，頭暈耳鳴，無發(fā)熱，無關(guān)節(jié)疼痛，無腹痛，無血尿，無蝶型紅斑，查血常規(guī)示血小板PLT23×109/L，故來診。
刻下：心煩，口渴，盜汗，手足心熱，頭暈耳鳴，皮膚散在瘀斑瘀點。
既往史：既往健康，無重要病史可載。
個人史：生活無不良嗜好。
過敏史：無藥物及食物過敏史。
婚育史：已婚，生育一子。
家族史：父母早逝，病史不詳，否認家族性遺傳病史。
體格檢查：
T：36.8℃ P：84次／分 R：21次／分 BP：20／13Kpa
整體狀況：神志清，精神可，營養(yǎng)中等，發(fā)育良好，語言清晰，應(yīng)答切題，舌質(zhì)紅，舌苔少，脈細數(shù)。
皮膚粘膜及淋巴結(jié)：全身皮膚可見多處瘀點瘀斑，面部未見蝶型紅斑，未見斑疹、瘡癤及瘰疬；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。
頭面部：頭發(fā)光澤可，頭皮無異常；顴紅，眼、耳、鼻及口腔未見異常。
頸部：無抵抗強直、壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。
胸部：胸廓對稱，無畸形；兩肺呼吸正常，無干濕羅音；心尖搏動及濁音界正常，心率84次／分，律齊，未聞及雜音。
血管：未見異常。
腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊；肝脾未及，膽囊無壓痛，腎無叩擊痛。
二陰及排泄物：未見異常。
脊柱四肢：脊柱無畸形、強直、叩擊痛，運動不受限；四肢正常。
神經(jīng)系統(tǒng)：未見異常。
實驗室檢查：血常規(guī)WBC7×109/L，Hbl23g/L，PLT23×109/L；PAIGl40ng/107PL，PAIgA26ng／107PL，PAIgM40ng／107PL.
辨病辨證依據(jù)：患者女性，49歲，勞倦過度導(dǎo)致心、脾、腎氣陰的損傷，且反復(fù)出血導(dǎo)致陰血虧損，虛火內(nèi)生，迫血妄行，血溢脈外而成紫斑。陰虛則火旺，而火旺更易傷陰，虛火傷及脈絡(luò)，故見肌衄或他處出血。水虧不能濟火，心火擾動，故心煩�；馃岜平蛞和庑箘t盜汗，耗液傷津則口渴。反復(fù)皮膚瘀點瘀斑兩年，陰虛及腎，腎精不足，出現(xiàn)頭暈耳鳴，手足心熱。舌質(zhì)紅，舌苔少，脈細數(shù)，為火旺而陰液不足之象。
西醫(yī)診斷依據(jù)：
1、有心煩，口渴，盜汗，頭暈耳鳴，手足心熱等癥狀。
2、查體：全身皮膚可見多處瘀點瘀斑，顴紅。
3、血常規(guī)示血小板PLT23×109/L；PAIgGl40ng/107PL，PAIgA26ng／107PL，PAIgM40ng／107PL。
4、強的松治療血小板有所上升。
入院診斷：
中醫(yī)診斷：血證紫斑 陰虛火旺
西醫(yī)診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜
治則：滋陰降火，寧絡(luò)止血。
方藥：茜根散加減：
茜草根15 黃芩9 阿膠烊9 側(cè)柏葉15 生地黃15 炒丹皮15
女貞子15 旱蓮草15 玄參9 甘草6 山萸肉12 山藥15
水煎服
吳××，男，59歲，干部，2003-2-12入院，平時經(jīng)常易發(fā)怒，患者2002年10月起時有齒衄，鼻衄，皮膚碰撞后易出現(xiàn)瘀斑。近一周來無明顯誘因下，皮膚出現(xiàn)多處瘀點瘀斑，并伴有齒衄，血色鮮紅，齒齦紅腫，煩躁易怒，口渴，便秘，頭痛，故來我院就診。查體：T：37.1℃，P：92次／分，R：22次／分，BP：18／10Kpa.神志清，皮膚多處瘀點瘀斑，面紅目赤，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。未見其他陽性體征。實驗室檢查：血常規(guī)WBC5.6×109/L，Hb130g/L，PLT12×109/L；PAIgG269ng/107PL，PAIgA34ng/107P L，PAIgM56ng/107P L；束臂試驗陽性；骨髓巨核細胞數(shù)增多，顆粒型巨核細胞增加。
標準答案： 住院病歷
姓名：吳×× 性別：男
年齡：59歲 民族：漢族
婚況：已婚 職業(yè)：干部
主訴：反復(fù)齒衄，鼻衄，肌衄4月，加重1周。
現(xiàn)病史： 患者2002年10月起時有齒衄，鼻衄，皮膚碰撞后易出現(xiàn)瘀斑。近一周來無明顯誘因下，皮膚出現(xiàn)多處瘀點瘀斑，并伴有齒衄，血色鮮紅，齒齦紅腫，煩躁易怒，口渴，便秘，頭痛，故來我院就診。查血常規(guī)示血小板PLT12×109/L.
刻下：皮膚出現(xiàn)多處瘀點瘀斑，并伴有齒衄，血色鮮紅，齒齦紅腫，煩躁易怒，口渴，便秘 ，頭痛。
既往史：既往健康，無重要病史可載。
個人史：生活無不良嗜好。
過敏史：無藥物及食物過敏史。
婚育史：已婚，生育一子一女。
家族史：父母早逝，病史不詳，否認家族性遺傳病史。
體格檢查：
T：37.1℃P：92次／分R：22次／分BP：18／10Kpa
整體狀況：神志清，精神可，營養(yǎng)中等，發(fā)育良好，語言清晰，應(yīng)答切題，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦數(shù)。
皮膚粘膜及淋巴結(jié)：全身皮膚可見多處瘀點瘀斑，面部未見蝶型紅斑，未見斑疹、瘡癤及瘰疬；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。
頭面部：頭發(fā)光澤可，頭皮無異常；面紅，眼、耳、鼻及口腔未見異常。
頸部：無抵抗強直、壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。
胸部：胸廓對稱，無畸形；兩肺呼吸正常，無干濕羅音；心尖搏動及濁音界正常，心率92次／分，律齊，未聞及雜音。
血管：未見異常。
腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊；肝脾未及，膽囊無壓痛，腎無叩擊痛。
二陰及排泄物：未見異常。
脊柱四肢：脊柱無畸形、強直、叩擊痛，運動不受限；四肢正常。
神經(jīng)系統(tǒng)：未見異常。
實驗室檢查：血常規(guī)WBC5.6×109/L ，Hbl30g/L，PLT12×109/L；PAIgG269ng/107PL，PAIgA34ng/107PL，PAIgM56ng/107PL；束臂試驗陽性；骨髓巨核細胞數(shù)增多，顆粒型巨核細胞增加。
辨病辨證依據(jù)：患者平素易動怒，情志過極，則火動于內(nèi)，氣逆于上，迫血妄行則見皮膚瘀斑瘀點，齒衄、鼻衄等出血癥。熱壅脈絡(luò)，迫血妄行，血出于肌腠之間，故見青紫斑點或斑斑。若熱毒極盛，損傷齒鼻等處之脈絡(luò)，則伴見齒衄，鼻衄。熱盛津傷，故口渴，便秘。熱擾心神，則煩躁易怒�；馃嵘涎�，故面紅目赤，齒齦紅腫，頭痛。舌紅，苔黃，脈弦數(shù)，為實熱之征象。
西醫(yī)診斷依據(jù)：
1、皮膚出現(xiàn)多處瘀點瘀斑，并伴有齒衄，血色鮮紅，齒齦紅腫，煩躁易怒，口渴，便秘，頭痛 .
2、查體：全身皮膚可見多處瘀點瘀斑，面紅。
3、血常規(guī)示血小板PLT12×109/L；PAIgG269ng/107PL，PAIgA34ng／107P L，PAIgM56ng／107P L.
4、束臂試驗陽性；骨髓巨核細胞數(shù)增多，顆粒型巨核細胞增加。
入院診斷：
中醫(yī)診斷：血證 血熱妄行
西醫(yī)診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜
治療：
1.中醫(yī)治則：清熱解毒，涼血止血。
方藥：犀角地黃湯加減：
水牛角（先）30 生地黃15 丹皮15 側(cè)柏葉15
赤芍9 白茅根15 大黃6 茜草根15
黃連5 甘草6
水煎服
2.給予皮質(zhì)激素治療�？膳c地塞米松10mg加入5%葡萄糖500ml中靜脈點滴。出血控制后，逐漸減量。
