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中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試真題病例分析歷年試題(1)

來源:互聯網絡發(fā)布時間:2010-10-08

 盧某某,男,48歲,職員,2003.1.28入院,有飲酒,吸煙史。患者有高血壓病史3年,服用珍菊降壓片1#,每日兩次,自訴血壓控制良好。昨天下午回家突感左側肢體麻木無力,伴頭痛眩暈,口苦咽干,惡心,休息后無好轉。第二天感左側肢體無力加重,且出現言語不清,來我院就診。整個發(fā)病過程神清,無嘔吐、四肢抽搐、兩便失禁。查體:T:37.0C,P:98次/分,R:20次/分,BP:160.0/80.0mmHg.神志清,面紅耳赤,兩肺呼吸音稍粗,HR98次/分,律齊,腹軟,無壓痛,反跳痛。雙下肢無浮腫。舌紅,苔黃膩,脈弦有力。構音障礙,左側鼻唇溝淺,伸舌左偏,頸軟,左側肢體肌張力減低,左側腱反射+,右側腱反射++,左上肢肌力0-1度,左側髂腰肌肌力4度,股四頭肌肌力3度,脛前肌,腓腸肌肌力2度,左側劃跖無反應,全身皮膚針刺覺無異常。實驗室檢查:右基底節(jié)高密度灶。

  標準答案:住院病歷

  姓名:盧某某   性別:男

  年齡:48     民族:漢

  婚況:已婚    職業(yè):職員

  主訴:左側肢體麻木無力兩天。

  現病史:患者昨天下午回家突感左側肢體麻木無力,伴頭痛眩暈,口苦咽干,惡心,休息后無好轉。第二天感左側肢體無力加重,且出現言語不清,來我院就診。CT:右基底節(jié)高密度灶,為作進一步治療,今被收治入院。整個發(fā)病過程神清,無嘔吐、四肢抽搐、兩便失禁。

  刻下:左側肢體麻木無力,言語不清,頭痛眩暈,口苦咽干,惡心。

  既往史:有高血壓病史3年,服用珍菊降壓片1#,每日兩次,自訴血壓控制良好。否認有其他內科疾病史,預防接種史不詳,無手術,輸血,外傷,中毒史。

  個人史:出生并長期工作生活于本市工作居住環(huán)境良好,有飲酒吸煙史。

  過敏史:否認藥物及食物過敏史。

  婚育史:配偶體健,子女健康。

  家族史:無家族性,遺傳性疾病史可提供。

  體格檢查:

  T:37.0C,P:98次/分,R:20次/分,BP:160.0/80.0mmHg.

  整體狀況:神志清,精神可,面紅耳赤,體態(tài)偏胖,語言清晰,聲音高,舌紅,苔黃膩,脈弦有力。

  皮膚粘膜及淋巴結:全身淺表淋巴結無腫大,皮膚粘膜無出血點、結節(jié)、黃染。

  頭面部:頭發(fā)無脫落,頭皮無結節(jié),眼,耳,鼻及口腔未見異常。

  頸部:無抵抗強直,壓痛及腫塊,氣管居中,無癭瘤。

  胸部:胸廓對稱無畸形,雙肺呼吸音粗,無干濕羅音,心尖搏動及濁音界正常,心率98次/分,律齊,未聞及雜音。

  血管:未見異常。

  腹部:腹部平軟,無壓痛、反跳痛及包塊,肝脾未及,膽囊無壓痛,腎區(qū)無扣擊痛。

  二便及排泄物:未見異常。

  脊柱四肢:脊柱無畸形,強直,扣擊痛。

  �?茩z查:神情,構音障礙,左側鼻唇溝淺,伸舌左偏,頸軟,左側肢體肌張力減低,左側腱反射+,右側腱反射++,左上肢肌力0-1度,左側髂腰肌肌力4度,股四頭肌肌力3度,脛前肌,腓腸肌肌力2度,左側劃跖無反應,全身皮膚針刺覺無異常。

  實驗室檢查:右基底節(jié)高密度灶。

  中醫(yī)辨病辨證依據:年近半百,失于調養(yǎng),損及肝腎之陰,陰虛無以制陽,肝陽上亢,迫血妄行,上擾清竅,下阻筋脈,故見半身不遂,言語不利,其舌紅,苔黃膩,脈數滑為肝陽上亢,脈絡瘀阻之象,病位元神,與肝腎有關,屬本虛標實。

  西醫(yī)診斷依據:

  1.左側肢體麻木無力兩天。

  2.構音障礙,左側鼻唇溝淺,伸舌左偏,頸軟,左側肢體肌張力減低,左側腱反射+,右側腱反射++,左上肢肌力0-1度,左側髂腰肌肌力4度,股四頭肌肌力3度,脛前肌,腓腸肌肌力2度,左側劃跖無反應。

  3.CT:右基底節(jié)高密度灶。

  4.有高血壓病史。

  初步診斷:

  西醫(yī)診斷:腦出血

  中醫(yī)診斷:中風 肝陽上亢,脈絡瘀阻

  治則:平肝潛陽熄風

  方藥:天麻鉤藤飲加減

  天麻10g  鉤藤(后下)15g  生石決明(先)30g  夏枯草30g

  黃芩10g  牛膝15g      山梔10g       菊花10g

  水煎服

  西醫(yī)治則:

  1.脫水降顱壓:甘露醇125ML IVGTTQ12H

  2.腦保護治療:腦復康注射液250ML IVGTTQD

  3.平穩(wěn)血壓:蒙諾1# QDPO

  4.保護胃粘膜:NS20ML+信法丁20MG/IVGTTQD

  5.保持大便通暢。

  6.測神志,瞳孔,呼吸,脈搏,血壓Q4H

  李某某,男,65歲,退休,2003.1.28入院,有飲酒,吸煙史40年�;颊哂懈哐獕翰∈�10年,服用珍菊降壓片1#,每日兩次,自訴血壓控制良好。昨天下午回家突感視物不清,伴納差,腹脹便干,痰多,休息后無好轉。第二天感癥狀加重,伴惡心欲嘔,來我院就診。整個發(fā)病過程神清,無四肢抽搐、兩便失禁。查體:T:37.0C,P:78次/分,R:20次/分,BP:160.0/80.0mmHg。神志清,兩肺呼吸音稍粗,HR78次/分,律齊,腹軟,無壓痛,反跳痛。雙下肢無浮腫。舌暗紅,苔黃膩,脈弦滑。粗試視野右側偏盲,全身皮膚針刺覺無異常。實驗室檢查:頭顱 CT:左枕葉低密度灶。

  標準答案: 住 院 病 歷

  姓名:李某某    性別:男

  年齡:65      民族:漢

  婚況:已婚     職業(yè):退休

  主訴:視物不清一天。

  現病史:患者昨天下午回家突感視物不清,伴納差,腹脹便干,痰多,休息后無好轉。第二天感癥狀加重,伴惡心欲嘔,來我院就診。CT:左枕葉低密度灶。為作進一步治療,今被收治入院。整個發(fā)病過程神清,無四肢抽搐及兩便失禁,四肢活動可。

  刻下:視物不清,納差,腹脹便干,痰多,惡心欲嘔。

  既往史:有高血壓病史10年,服用珍菊降壓片1#,每日兩次,自訴血壓控制良好。否認有其他內科疾病史,預防接種史不詳,無手術,輸血,外傷,中毒史。

  胸部:胸廓對稱無畸形,雙肺呼吸音粗,無干濕羅音,心尖搏動及濁音界正常,心率78次/分,律齊,未聞及雜音。

  血管:未見異常。

  腹部:腹部平軟,無壓痛、反跳痛及包塊,肝脾未及,膽囊無壓痛,腎區(qū)無扣擊痛。

  二便及排泄物:未見異常。

  脊柱四肢:脊柱無畸形,強直,扣擊痛,運動不受限,四肢正常。

  �?茩z查:神志清,言語清,瞳孔等大,等圓,光反存在,粗試視野右側偏盲,鼻唇溝對稱,伸舌居中,四肢肌力5度,全身皮膚針刺覺無異常。

  實驗室檢查:頭顱CT:左枕葉低密度灶。

  中醫(yī)辨病辨證依據:胃主受納,脾主運化�;颊吣赀^半百,有飲酒吸煙史40年,損及脾胃,脾胃漸虧,以致食欲不振,運化無力,水谷無以化津微,停滯內生痰濕,瘀久化熱,停于腑內,故見腹脹便干。肝風內動,濁痰上擾清竅,下阻筋脈,以致氣血運行不暢,痹阻脈絡,故癥見視物不清,其舌暗紅,苔黃膩,脈弦滑。為肝陽上亢,痰邪阻竅之象。

  西醫(yī)診斷依據:

  1.視物不清一天。

  2.粗試視野右側偏盲,

  3.頭顱CT:左枕葉低密度灶。

  4.有高血壓病史10年。

  初步診斷:

  西醫(yī)診斷:腦梗塞

  中醫(yī)診斷:中風 肝陽上亢,痰邪阻竅(肝腎陰虛,風陽上擾)

  治則:平肝潛陽,化痰通竅

  方藥:鎮(zhèn)肝熄風飲加減

  龍骨(先)30g   牡蠣(先)30g   代赭石(先)30g   龜版(先)30g

  白芍10g      玄參15g      天冬15g       牛膝15g

  川楝子5g      茵陳20g      麥芽30g       鉤藤(后下)15g

  菊花 5g       黃芩10g      山梔15g       交藤15g

  珍珠母(先)15g   菖蒲 15g     遠志15g       膽南星 15g

  水煎服

  西醫(yī)治則:  

  1.抗血小板聚集:腸溶阿司匹林 25mgQD PO

  2.腦保護治療:腦復康注射液250ML IV GTT QD

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