中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試真題病例分析歷年試題(4)
來源：互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)發(fā)布時(shí)間：2010-10-08
錢××，女，16歲，學(xué)生，2003-2-17入院，患者平素體弱，月經(jīng)量多，時(shí)有碰撞后四肢瘀斑，未引起重視。兩月前發(fā)熱咳嗽，予克感敏、頭孢拉定治療后十天出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，查血小板30×109/L，予安絡(luò)血、止血敏靜滴，出血減輕，現(xiàn)感神疲乏力，頭暈?zāi)垦�，氣短聲低，食欲不振。查血小�?2×109/L，故來我院就診。查體：T：36.8℃，P：86次／分，R：20次／分，BP：16／9Kpa。神志清，皮膚多處瘀點(diǎn)瘀斑，面色蒼白，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。未見其他陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC4.2×109/L，HBl20g／L，PLT42×109/L；PAIgGl60ng／107PL，PAIgA37ng／107P L，PAIgM46ng／107P L。
標(biāo)準(zhǔn)答案： 住院病歷
姓名：錢×× 性別：女
年齡：16歲 民族：漢族
婚況：未婚 職業(yè)：學(xué)生
主訴：皮膚瘀點(diǎn)瘀斑兩月。
現(xiàn)病史：患者平素體弱，月經(jīng)量多，時(shí)有碰撞后四肢瘀斑，未引起重視。兩月前發(fā)熱咳嗽，予克感敏、頭孢拉定治療后十天出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，查血小板30×109/L，予安絡(luò)血、止血敏靜滴，出血減輕，現(xiàn)感神疲乏力，頭暈?zāi)垦�，氣短聲低，食欲不振，故來我院就診。查血常規(guī)示血小板PLT42×109/L。
刻下：皮膚出現(xiàn)多處瘀點(diǎn)瘀斑，現(xiàn)感神疲乏力，頭暈?zāi)垦�，氣短聲低，食欲不振�?
既往史：既往健康，無重要病史可載。
個(gè)人史：生活無不良嗜好。
過敏史：無藥物及食物過敏史。
婚育史：未婚未育。
家族史：父母均健在，否認(rèn)家族性遺傳病史。
體格檢查：
T：36.8℃，P：86次／分，R：20次／分，BP：16／9Kpa。
整體狀況：神志清，精神可，營養(yǎng)中等，發(fā)育良好，語言清晰，應(yīng)答切題，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。
皮膚粘膜及淋巴結(jié)：全身皮膚可見多處瘀點(diǎn)瘀斑，面部未見蝶型紅斑，未見斑疹、瘡癤及瘰疬；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。
頭面部：面色蒼白，頭發(fā)光澤可，頭皮無異常； 眼、耳、鼻及口腔未見異常。
頸部：無抵抗強(qiáng)直、壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。
胸部：胸廓對稱，無畸形；兩肺呼吸正常，無干濕羅音；心尖搏動(dòng)及濁音界正常，心率86次／分，律齊，未聞及雜音。
血管：未見異常。
腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊；肝脾未及，膽囊無壓痛，腎無叩擊痛。
二陰及排泄物：未見異常。隱藏：
脊柱四肢：脊柱無畸形、強(qiáng)直、叩擊痛，運(yùn)動(dòng)不受限；四肢正常。
神經(jīng)系統(tǒng)：未見異常。
實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC4.2×109/L，HBl20g／L，PLT42×109/L；PAIgGl60ng／107PL，PAIgA37ng／107P L，PAIgM46ng／107P L。
辨病辨證依據(jù)：患者平素體弱，月經(jīng)量多，氣虛不能攝血，血溢脈外，導(dǎo)致出血。氣血耗傷，筋脈百骸失于濡養(yǎng)，故神疲乏力，頭暈?zāi)垦�。脾虛不能運(yùn)化水谷，氣血生化乏源，故食欲不振，聲低氣短。氣血兩虛，不能上榮頭面，故面色蒼白。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱，為氣血虧虛之象。
西醫(yī)診斷依據(jù)：
1. 有皮膚多處瘀點(diǎn)瘀斑，神疲乏力，頭暈?zāi)垦�，氣短聲低，食欲不振�?br />
2 .皮膚多處瘀點(diǎn)瘀斑，面色蒼白，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。
3.PLT45×109/L；PAIgGl60ng／107P L，PAIgA37ng／107P L，PAIgM46ng／107P L。
入院診斷：
中醫(yī)診斷：血證紫斑 氣不攝血
西醫(yī)診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜
治則：補(bǔ)氣攝血。
方藥：歸脾湯加減
黨參15 黃芪15 白術(shù)12 茯苓12 酸棗仁15
龍眼肉12 木香6 炙甘草6 當(dāng)歸12 遠(yuǎn)志9
仙鶴草15 茜草根15
水煎服
吳X X，女，73歲，退休，2003-2-12入院�；颊咦�1996年起反復(fù)齒齦出血，皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，地段醫(yī)院檢查示白細(xì)胞、紅細(xì)胞正常，血小板60x109／L，未重視。三天前起發(fā)現(xiàn)小便色紅，齒齦出血明顯，伴頭暈乏力，腰酸耳鳴，口干，潮熱盜汗，夜寐欠佳。無頭痛，無咳嗽痰中帶血，無胸悶心悸，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉柏油樣便，無尿頻尿急尿痛，無下肢浮腫，遂來就診。查體：T：36．8℃，P：92次／分，R：18次／分，BP：145．0／85．0mmHg。神清，四肢皮膚散在出血點(diǎn)、紫癜、瘀斑，以雙下肢密集多見。舌紅少津，舌苔薄，脈細(xì)數(shù)。余無陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC6.1X109／L，HBll5g／L，PLTl4x109／L。尿常規(guī)：RBC陽性3+／高倍鏡下。
標(biāo)準(zhǔn)答案： 住院病歷
姓名：吳X X 性別：女
年齡：73歲 民族：漢族
婚況：已婚 職業(yè)：退休
主訴：反復(fù)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、齒衄六年余，尿血三天。
現(xiàn)病史：患者自1996年起反復(fù)齒齦出血，皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，地段醫(yī)院檢查示白細(xì)胞、紅細(xì)胞正常，血小板60X109／L，未重視。三天前起發(fā)現(xiàn)小便色紅，齒齦出血明顯，伴頭暈乏力，腰酸耳鳴，口干，潮熱盜汗，夜寐欠佳。無頭痛，無咳嗽痰中帶血，無胸悶心悸，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉柏油樣便，無尿頻尿急尿痛，無下肢浮腫，查血常規(guī)：WBC6．1X109／L，HBll5g／L，PLTl4x109／L。尿常規(guī)：RBC陽性3+／高倍鏡下。為進(jìn)一步診治經(jīng)門診收入院。
刻下：頭暈乏力，腰酸耳鳴，口干，潮熱盜汗，小便色深，夜寐欠佳。
既往史：既往健康，無重要病史可載。
個(gè)人史：生活無不良嗜好。
過敏史：無藥物及食物過敏史。
婚育史：已婚，生育三子二女。
家族史：否認(rèn)家族性遺傳性疾病史。隱藏：
體格檢查：
T：36．8℃P：92次／分R：18次／分BP：145／85mmHg
整體狀況：神志清，精神可，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，語言清晰，應(yīng)答切題，舌紅少津，舌苔薄，脈細(xì)數(shù)。
皮膚粘膜及淋巴結(jié)：四肢皮膚散在出血點(diǎn)、紫癜、瘀斑，以雙下肢密集多見。未見斑疹、瘡癤及瘰疬；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。
頭面部：頭顱無畸形，頭發(fā)花白，光澤可，分布尚均，頭皮無異常；瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，鼻腔、耳道未見異常。口腔粘膜完整，未見潰瘍斑點(diǎn)，牙齦無滲血，咽喉壁無充血紅腫。
頸部：無抵抗強(qiáng)直、壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。
胸部：胸廓對稱，無畸形；兩肺呼吸正常，無干濕羅音；心尖搏動(dòng)及濁音界正常，心率92次／分，律齊，未聞及雜音。
血管：未見異常。
腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊；肝脾未及，膽囊無壓痛，腎無叩擊痛。
二陰及排泄物：未見異常。
脊柱四肢：脊柱無畸形、強(qiáng)直、叩擊痛，運(yùn)動(dòng)不受限；四肢正常。
神經(jīng)系統(tǒng)：未見異常。
實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC6．1X109／L，HBll5g／L，PLTl4x109／L。尿常規(guī)：RBC陽性3+／高倍鏡下。
辨病辨證依據(jù)：患者年老腎精虧虛，陰虛火旺，傷及脈絡(luò)，迫血妄行，血溢脈外，故見皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，尿血。腎陰虧虛，虛火內(nèi)熾，灼傷脈絡(luò)，故尿血，肌衄。腎陰虧乏，髓海失養(yǎng)，故頭暈乏力，腰酸耳鳴。虛火上炎，故潮熱，虛火耗液傷津，故口干，迫津外泄，則見盜汗，舌紅少津，舌苔薄，脈細(xì)數(shù)，為陰虛火旺之象。
西醫(yī)診斷依據(jù)：
1、反復(fù)齒齦出血，皮膚瘀點(diǎn)瘀斑六年，小便色紅三天。
2、查體：四肢皮膚散在出血點(diǎn)、紫癜、瘀斑，以雙下肢密集多見。
3、血常規(guī)： PLTl4X109／L。尿常規(guī)：RBC陽性3+／高倍鏡下。
入院診斷：
中醫(yī)診斷：血證尿血 紫斑 腎虛火旺
西醫(yī)診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜
治療：
一、西醫(yī)治療：
1．內(nèi)護(hù)II級，普食。
2．完善各項(xiàng)入院常規(guī)，如肝腎功能，骨髓檢查。
3．止血：安絡(luò)血30mg，止血敏2g，維生素K1 10mg，加入5％葡萄糖溶液靜滴。
二、中醫(yī)治療：
治則：健脾益腎，滋陰瀉火
方藥：知柏地黃九加減：
知母10 黃柏10 淮山藥15 山萸肉10 仙鶴草15
茜草根15 生地15 大小薊（各）15 陳皮6 丹皮10
旱蓮草15 炙甘草6
水煎服
