2010中西醫(yī)助理醫(yī)師考試_內(nèi)科學_科目筆記匯總(2)
來源：互聯(lián)網(wǎng)絡發(fā)布時間：2010-10-07
第二單元 循環(huán)系統(tǒng)疾病
一、心功能不全
�。ㄒ唬┎∫颞D―心排出量下降，周圍器官供血不足
1、心肌收縮力降低――缺血性心肌損害（如冠心病的心絞痛）
2、前負荷增加――心臟瓣膜關閉不全（如主動脈瓣關閉不全）
3、后負荷增加――如高血壓、主動脈瓣狹窄
右心后負荷增加――阻塞性肺氣腫
左心后負荷增加――回心血量增加
4、嚴重心律失常――如快速性心律失常
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――以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注臨床表現(xiàn)為主
1、癥狀：勞力性呼吸困難――最早癥狀
心源性哮喘，咳嗽，咳痰，咯血
2、體征：兩肺底濕啰音；心臟擴大，心率加快，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，交替脈
（三）右心衰
――以體循環(huán)靜脈瘀血表現(xiàn)為主
1、癥狀：腹脹，食欲不振，惡心嘔吐，肝區(qū)脹痛
少尿及呼吸困難
2、體征：右心室擴大，頸靜脈怒張，肝-頸靜脈反流征+，水腫
胸水和（或）腹水，肝腫大。晚期可有黃疸、腹水
鑒別右心衰與肝硬化的要點――腔靜脈壓升高
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1、利尿劑――小劑量，逐漸加量
急性肺水腫――首選速尿
充血性心衰時不宜用――甘露醇
2、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）
3、洋地黃――心衰伴快速心室率的房顫
禁忌：竇房阻滯，二度或高度房室傳導阻滯
不良反應：心律失常，以室性期前收縮最常見
中毒處理：停藥
快速性心律失常：鉀不低――苯妥英鈉
低鉀――補鉀
緩慢性心律失常――阿托品
二、心律失常
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1、室上性心動過速
――頸動脈按摩能使心率突然減慢
表現(xiàn)：心率快規(guī)則，P波出現(xiàn)QRS之后，ST段與T波可無變化
2、早搏
�。�1）房早：提早出現(xiàn)的P‘；P’R＞0.12；QRS正常；代償期間歇多不完全
�。�2）房室交界性早搏：提前出現(xiàn)的QRS，其前無相關P波；QRS形態(tài)正常；代償間歇多完全
�。�3）室性期前收縮：QRS提早出現(xiàn)，畸形、寬大，其前無相關P波；T波亦異常寬大；代償間歇完全
3、室性心動過速（室顫）：QRS畸形，T波方向與QRS主波方向相反；沒有P波；頻率150－220次/分
――是電復律的絕對適應證
4、房顫：房顫心室率快而不規(guī)則；QRS波和T波形狀變異。
――最容易引起房顫是：風心病二尖瓣狹窄
5、房撲：P波消失，代之以F波；QRS波和T波形態(tài)正常
（二）緩慢性心律失常
1、竇緩：心率40－60次/分；常伴竇性心律不齊
治療：＜40次/分――阿托品
2、房室傳導阻滯
（1）I度房阻：竇性P波，其后有QRS；P-R間期延長＞0.2
�。�2）II度房阻
I型：P－R期延長，R－R縮短，直到P波后無QRS出現(xiàn)
II型：P－R間期固定；P波突然不能下傳而QRS波脫漏
治療：異丙腎；阿托品
�。�3）III度房阻：竇性P波，P－P間隔規(guī)則；P波與QRS無固定關系；心房率＞心室率；心室心律由交界區(qū)或心室自主起搏點維持。
3、病竇綜合征：持續(xù)、嚴重，有時突發(fā)的竇緩；發(fā)作時竇房阻滯或竇性停搏；動過緩與心動過速交替出現(xiàn)
治療：阿托品，麻黃素，異丙腎
三、心臟驟停
（一）病因：最常見的是冠心病及其并發(fā)癥
左室射血分數(shù)低于30%是猝死的最強預測因素
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首先捶擊復律，其次是清理呼吸道，保持氣道通暢
1、除顫和復律
室顫的首選治療措施――非同步直流電擊除顫
2、藥物
利多卡因――利于心臟保持電的穩(wěn)定性
難治性室速和室顫電擊后仍沒有好轉，首選――胺碘酮
急性高鉀引起的頑固性室顫――給予鈣劑
緩慢性心律失常心無脈搏――常用腎上腺素，阿托品
腎上腺素――維持穩(wěn)定心電與血流動力學的首選藥
異丙腎――治療原發(fā)性或民除顫后心動過緩
3、復蘇
能否成功的關鍵――恢復有效心律
基礎復蘇的目的――建立人工循環(huán)
心肺復蘇最后成敗的關鍵――腦復蘇
四、原發(fā)性高血壓
血壓調(diào)節(jié)機制：
急性調(diào)節(jié)：通過壓務感受器及交感神經(jīng)活動來實現(xiàn)
慢性調(diào)節(jié)：通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及腎臟對體液容量的調(diào)節(jié)來完成
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早期主要變化――周身小動脈痙攣
持續(xù)多年后，病變最顯著的是――腎細小動脈硬化
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1、原發(fā)性醛固酮增多癥
主要臨床特征：長期的血壓增高和頑固的低鉀血癥
2、皮質(zhì)醇增多癥可見：尿中17-羥類固醇聝17-酮類固醇增高
（三）并發(fā)癥
我國高血壓最常見的死亡原因――腦血管意外
急進型高血壓最常見的死亡原因――尿毒癥
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1、 急癥――首選 硝普鈉
2、常用藥：利尿劑；β-受體阻滯劑；CCB；ACEI；ARB
3、應用：
1）合并心衰――不宜用β受體阻滯劑
2）輕中度腎功能不全――用ACEI；
3）老年人收縮期高血壓――選利尿劑，長效二氫吡啶
4）糖尿病――用ACEI和α受體阻滯劑
5）心梗后和冠心病――先β受體阻滯劑和利尿劑
6）高脂血癥――不用β受體阻滯劑和利尿劑
7）妊娠――甲基多巴、β受體阻滯劑，不用ACEI、ARB
8）腦動脈硬化――用ACEI、CB
9）中年舒張期高血壓――長效CCB、ACEI、α受體阻滯劑
10）合并支哮、抑郁癥、糖尿病――不用β受體阻滯劑
11）痛風――不用利尿劑
12）心臟傳導阻滯――不用β受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB
五、冠心病
六、心絞痛
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1、勞力型心絞痛典型心電圖改變：
ST段水平或下斜型下降，T波倒置或低平，發(fā)作緩解后恢復。
2、典型心絞痛發(fā)作的癥狀：
勞力時胸骨后壓榨性疼痛，休息后3分鐘內(nèi)緩解
3、變異性心絞痛的主要特征：
心絞痛發(fā)作時ST段抬高
4、心肌損傷的心電圖特征：ST段弓背型抬高
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1、硝酸甘油――降低心臟前負荷，減少心肌耗氧量
2、心得安――減慢心率，減弱心肌收縮力，減少心肌耗氧量
3、地爾硫？――擴張冠狀動脈，增加心肌供氧
4、鈣通道阻滯劑――變異型心絞痛的首選藥
七、心肌梗死
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（二）表現(xiàn)
急性心梗早期（24小時）死因主要是――心律失常
心梗最常見心律失常是――室性期前收縮和室性心動過速
1、心電圖：ST段呈弓背向上型抬高，病理性Q波，T波倒置
I、aVL、V5－7出現(xiàn)異常Q波，ST段抬高→前壁心梗
V1－5出現(xiàn)異常Q波，ST段抬高→急性間隔心梗
室速、室顫多見于――廣泛前壁心梗
III度房室傳導阻滯多見于――下壁心梗
2、血清檢查
AST變化：6－10小時開始升高，24－48小時達高峰，持續(xù)3－5天
LDH變化：6－10小時開始↑，36－48小時達高峰，持續(xù)7－14天
（三）溶栓 適應證；禁忌證
八、風濕性心臟瓣膜病
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單純性二尖瓣狹窄最常見
咽部鏈球菌感染是風濕熱發(fā)病的必要條件
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1、二尖瓣狹窄
癥狀：呼吸困難，咯血（粉紅色泡沫樣痰），咳咳嗽，右心衰
體征：二尖瓣面容；梨形心；心尖區(qū)舒張中、晚期隆隆樣雜音。
左心房增大。
2、二尖瓣關閉不全
癥狀：乏力勞力性呼吸困難，端坐呼吸。后期體循環(huán)淤血
體征：心尖搏動向左下移位，呈抬舉性；心尖部第一心音減弱；
心尖部III級以上粗糙的吹風樣全收縮期雜音
左房左室增大
3、主動脈瓣狹窄
癥狀：呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型三聯(lián)征
體征：心尖搏動向左下移位，呈抬舉性，主動脈瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期震顫中；主動脈瓣區(qū)噴射性收縮期雜音，向頸部傳導
4、主動脈瓣關閉不全
癥狀：多無癥狀
體征：頸動脈搏動明顯，有周圍血管征，左室增大
心尖搏動向左下移位并呈抬舉性，水沖脈，靴形心
心尖第一心音減弱，主動脈瓣第二心音減弱或消失；
主動脈瓣第二聽診區(qū)舒張早期遞減型嘆氣樣雜音
可有動脈槍擊音及杜氏雙重雜音
5、聯(lián)合瓣膜病
6、并發(fā)癥：心衰――風心病最常見的并發(fā)癥和致死原因
心律失常――以房顫最常見
栓塞――最常見于二尖瓣狹窄伴房顫
感染性心內(nèi)膜炎――多見于風心病早期
肺部感染
脈壓增大可出現(xiàn)――水沖脈
左室功能不全可出現(xiàn)――交替脈
引起左室前負荷增加――主動脈瓣關閉不全
引起右室后負荷增加――二尖瓣狹窄
動脈導管未閉→胸骨左緣第二肋間連續(xù)性機器樣雜音
風心病二尖瓣狹窄→Graham-Stell雜音
