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　第一單元　呼吸系統(tǒng)疾病

　　一、慢性支氣管炎（咳嗽、喘證）

　　1、中醫(yī)病機：外邪侵襲，肺臟虛弱，脾虛生痰，腎氣虛衰

　　2、表現(xiàn)：咳嗽、咯痰、喘息或氣促。

　　發(fā)作時有廣泛濕啰音和哮鳴音。長期發(fā)復(fù)→肺氣腫

　　每年發(fā)病累計3個月并連續(xù)2年或以上。

　　3、分期：頒發(fā)發(fā)作期，慢性遷延期，臨床緩解期

　　4、西醫(yī)治療

　　急性發(fā)作期首要治療是――控制感染→

　　β內(nèi)酰胺類，大環(huán)內(nèi)酯類，喹諾酮類

　　5、中醫(yī)治療

　　風(fēng)寒犯肺――三拗湯加減

　　風(fēng)熱犯肺――麻杏石甘湯加減

　　痰濁阻肺――二陳湯合三子養(yǎng)親湯

　　痰熱郁肺――桑白皮湯

　　寒飲伏肺――小青龍湯

　　肺氣虛――補肺湯

　　肺脾氣虛――玉屏風(fēng)散合六君子湯

　　肺腎陰虛――沙參麥冬湯合六味地黃丸

　　二、支氣管哮喘（哮病）

　　1、發(fā)病機制：

　　（1）體液和細胞免疫共同介導(dǎo)

　�。�2）氣道慢性炎癥――哮喘的本質(zhì)

　　（3）氣道高反應(yīng)性――共同病理生理特征

　�。�4）膽堿能神經(jīng)功能亢進

　　2、中醫(yī)病機

　　宿根――宿痰伏肺

　　病變臟腑：病位在肺，與脾、腎、肝、心密切相關(guān)

　　3、表現(xiàn)

　　特征：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難

　　持續(xù)狀態(tài)：哮喘持續(xù)24小時

　　發(fā)作時X線：可見兩肺透光度增加

　　4、西醫(yī)治療

　　（1）β2受體激動劑――首選

　　沙丁胺醇，特布他林；丙卡特羅，沙美特羅，福莫特羅

　�。�2）茶堿類（氨茶堿）――抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細胞內(nèi)的cAMP濃度，具有氣道纖毛清除功能、抗炎和免疫調(diào)節(jié)。

　�。�3）抗膽堿藥――阻斷氣道平滑肌上M膽堿受體

　�。�4）激素――抑制炎癥細胞趨化、細胞因子的生成、炎生介質(zhì)的釋放，減少組胺的形成

　　5、中醫(yī)治療

　　寒哮――射干麻黃湯

　　熱哮――定喘湯

　　肺虛――玉屏風(fēng)散

　　脾虛――六君子湯

　　腎虛－腎氣丸或七味都氣丸

　　三、肺炎（咳嗽、喘證、肺炎喘嗽）

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　　1、病因

　�。�1）細菌性肺炎：鏈球菌；葡萄球菌；克雷伯桿菌；軍團菌

　　克雷伯桿菌肺炎――是醫(yī)院獲得性肺炎的主要致病菌

　�。�2）病毒性肺炎――在呼吸道感染性疾病中比例高90%

　　（3）支原體肺炎

　�。�4）真菌性肺炎

　　（5）肺炎衣原體肺炎

　�。�6）非感染性肺炎：放射性肺炎；吸入性肺炎

　　2、病理

　　肺炎鏈球菌肺炎病理改變分期：

　　充血期；紅色肝變期；灰色肝變期；消散期

　�。ǘ�）中醫(yī)病機：病位在肺，與心、肝、腎關(guān)系密切

　�。ㄈ�）表現(xiàn)：

　　1、細菌性肺炎

　�。�1）肺炎球菌肺炎：

　起病急，寒戰(zhàn)，高熱，胸痛，咯鐵銹色痰

　　呼吸困難→休克肺中毒肺

　　肺實變時有叩濁、語顫增強支氣管呼吸音

　　并發(fā)癥少見

　�。�2）葡萄球菌肺炎

　　高熱，咳嗽，粉紅色乳狀痰，伴全身毒血癥→循環(huán)衰竭

　　兩肺散在濕啰音

　　并發(fā)癥：單個或多發(fā)性肺膿腫→氣胸或膿胸

　�。�3）克雷伯桿菌肺炎

　　起病急，高熱，痰呈灰綠色或磚紅色膠凍狀，呼吸困難紫紺

　　可有典型的肺實變體征

　　并發(fā)癥：單個或多發(fā)性膿腫；敗血癥，甚休克

　　（4）軍團菌肺炎

　　輕者流感癥狀，早期可有消化道癥狀

　　急性病容，呼吸急促，重者發(fā)紺。體溫上升與脈搏不成比例

　　并發(fā)癥：早期多系統(tǒng)受累是本病的特點

　　2、病毒性肺炎

　　陣發(fā)性干咳。（老幼）呼吸困難，紫紺，嗜睡，精神萎靡

　　嚴重：呼吸淺速，肺部叩診過清音，喘鳴音，三凹征

　　并發(fā)癥：少見

　　3、支原體肺炎

　　持久的陣發(fā)性刺激性嗆咳為本病的突出癥狀

　　咽、耳鼓膜充血，頸淋巴結(jié)腫大

　　4、真菌性肺炎

　�。�1）肺放線菌病

　　起病緩慢，低熱或不規(guī)則發(fā)熱，粘液或膿性痰

　　痰中有時可找到由菌絲纏結(jié)成的“硫黃顆粒”

　　貧血、消瘦、杵狀指

　　并發(fā)癥：膿胸和胸壁瘺管

　�。�2）肺念珠菌病

　　支氣管炎型：陣發(fā)性刺激性咳嗽，點狀白膜；

　　肺炎型：咯白色粥樣痰，痰有酵母臭味或甜酒樣芳香味

　　并發(fā)病多發(fā)性膿腫

　　5、肺炎衣原體肺炎

　　表現(xiàn)輕，咽痛，干咳，可持續(xù)數(shù)月

　　6、非感染性肺炎

　�。�1）放射性肺炎

　　刺激性干咳，氣急和胸痛，呈進行性加重

　　放射部位皮膚萎縮和硬結(jié)，出現(xiàn)色素沉著

　　并發(fā)癥：肺動脈高壓和肺源性心臟病

　　（2）吸入性肺炎

　　咳淡紅色漿液性泡沫狀痰。痙攣性咳嗽、氣急

　　急性期雙肺有較多濕啰音，伴哮鳴音

　�。ㄋ模┲委煥D―盡早應(yīng)用抗生素是治療感染性肺炎的首選

　　1、細菌性肺炎

　�。�1）肺炎球菌肺炎――首選青霉素G

　�。�2）葡萄球菌肺炎――耐青霉素酶的合成青霉素或頭孢菌素

　�。�3）克雷伯桿菌肺炎――三、三代頭孢菌素+氨基糖苷類

　　（4）軍團菌肺炎――首選紅霉素

　　2、病毒性肺炎――抗病毒

　　3、肺炎支原體――首選大環(huán)內(nèi)酯類，次為氟喹諾酮類

　　4、真菌性肺炎――抗真菌

　　5、肺炎支原體肺炎――首選紅霉素

　　6、非感染性肺炎

　　（五）中醫(yī)治療

　　邪犯肺衛(wèi)――三拗湯或桑菊飲

　　痰熱壅肺――麻杏石甘湯合葦莖湯

　　熱閉心神――清營湯

　　陰竭陽脫――生脈散合四逆湯

　　正虛邪戀――竹葉石膏湯

　　四、肺結(jié)核（肺癆，勞瘵，急癆，勞嗽，尸疰，蟲疰）

　　（一）病理――炎性滲出、增生和干酪樣壞死

　三種病理變化多同時存在

　　病理過程：表現(xiàn)為破壞與修復(fù)同時進行

　　（二）中醫(yī)病機：病位在肺，與脾腎關(guān)系密切，也可涉及心肝

　　（三）治療

　　具有獨特的殺菌作用，能殺滅酸性環(huán)境中的結(jié)核菌：吡嗪酰胺

　　最常用的抗結(jié)核藥――異煙肼

　　主要不良反應(yīng)為第VIII對顱N損害的氨基酸苷類：鏈霉素

　　（四）中醫(yī)治療

　　肺陰虧損――月華丸

　　陰虛火旺――百合固金湯事秦艽鱉甲散

　　氣陰耗傷――保真湯

　　陰陽兩虛――補天大造丸

　　五、原發(fā)性支氣管肺癌（肺癌，肺積，息賁）

　　――多起源于支氣管粘膜或腺體，有淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移

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　　1、解剖學(xué)分類：

　　中央型肺癌：發(fā)在段至主支氣管，以鱗癌多見。占肺癌3/4

　　周圍型肺癌

　　2、組織學(xué)分類

　�。�1）小細胞肺癌（小細胞未分化癌）――惡性程度最高

　�。�2）鱗癌（鱗狀上皮細胞癌）――最常見的類型

　�。�3）腺癌

　�。�4）細支氣管－肺泡癌

　�。�5）大細胞癌（大細胞未分化癌）

　　（6）鱗腺癌

　�。ǘ�）診斷

　　早期，刺激性咳嗽，咳痰，痰中帶血

　　中期，胸痛，呼吸困難，聲音嘶啞，上腔靜脈阻塞綜合征

　　晚期，惡病質(zhì)

　　診斷的最可靠手段――痰細胞學(xué)、組織病理學(xué)檢查

　　六、慢性肺源性心臟�。ㄐ募�，肺脹，喘證，水腫）

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　　最常見的病因――慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫

　�。ǘ�）表現(xiàn)

　　1、代償期：慢性咳嗽，咯痰和喘息，稍動感心悸氣短乏力

　　2、失代償期：急性呼吸道感染為最常見的誘因

　　缺氧和二氧化碳潴留所引起的一系列癥狀

　　體征：肺動脈高壓和右室增厚的客觀征象

　　主要并發(fā)癥：肺性腦病、上消化道出血、

　　酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂、休克、DIC

　　七、慢性呼吸衰竭（喘證，喘脫，閉證，厥證）

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　　最常見的――慢性阻塞性肺疾病

　�。ǘ�）中醫(yī)病機

　　病位在肺，與脾、腎、心關(guān)系密切

　　本虛標實：本虛：肺脾腎心虛；標實：痰濁，瘀血，水飲

　�。ㄈ�）血氣分��

　　I型呼衰：PaO2<60， PaCO2≤40

　　II型呼衰：PaCO2＞50　和（或）PaO2<60

　　代償性呼酸：PaCO2升高，pH正常，HCO3-升高

　　失代償性呼酸：PaCO2升高，pH＜7.35

　　（四）治療：保持呼吸道通暢，氧，抗感染，機械通氣

　　I型呼衰：給予高濃度（＞35%）吸氧

　　II型呼衰：給予持續(xù)低濃度給氧→使頸動脈竇興奮性降低