2011年心理咨詢認知行為療法知識輔導(九)
來源：環(huán)球教育網(wǎng)發(fā)布時間：2011-11-04
1.第一次治療
咨詢師通過關注、共情及理解等技術與求助者建立良好的醫(yī)患關系，形成一種密切合作的氣氛，在此基礎上進一步了解求助者的基本情況。在下面的交談中，請注意咨詢師是如何確定具體問題，并引導求助者進行自我審查的。
咨詢師：我很理解你目前的處境，每一個與你有類似經(jīng)歷的人都可能會有象你現(xiàn)在的感受。但是，你好象比別人陷得更深些，你覺得是什么原因導致了這種情況呢？
求助者：是的，我想我在這方面的確不同于別人，也許和我的幼年經(jīng)歷有關。我讀過一些弗洛伊德的書，我想我的這種狀態(tài)是我幼年戀母情結的結果。
咨詢師：這是精神分析理論中的一些問題，也許咨詢師會在其他時間里討論這些問題，但是現(xiàn)在我關心的是一些可以見到的事實，以及你的切身感受。比如，你很愛她（求助者的女友）是嗎？
求助者：是的，兩年來我一直很愛她，對她有很深的感情，否則我也不會象現(xiàn)在這樣。
咨詢師：她也很愛你嗎？
求助者：……怎么說呢，雖然我們保持了兩年的戀愛關系，但這種關系并不象我理想中的那樣好。
咨詢師：你的意思是不是她并不象你愛她一樣愛你？
求助者：是的，實際上我們經(jīng)常吵架，這兩年我們處得并不愉快。我一直擔心會出現(xiàn)今天這樣的事。
咨詢師：那么這件事還有挽回的余地嗎？
求助者：不可能了。她與另外一個人好了。而我則遠不如那個人……
咨詢師：那么兩年以前呢？我是說你認識她以前，你是否也是現(xiàn)在這個樣子？
求助者：（思考一會）我想不是的。那時我很自信，生活也很充實，各方面都很好�？傊同F(xiàn)在完全不一樣。
咨詢師：既然你在認識她之前過得很好，而和她在一起卻又不能愉快相處，那么為什么現(xiàn)在離開她你卻認為生活沒意思了呢？
求助者：這……
咨詢師：在認識她以前，你還和其他女孩來往嗎？
求助者：是的，實際上那時有很多女孩都追過我。
咨詢師：那么為什么現(xiàn)在離開她，就不能再和她們好好相處呢？
求助者：我能力不如從前了，精力也不如以前旺盛，做任何事都沒信心，怕做不好，索性就不去做，這樣也很難再和別人象以前那樣相處。
咨詢師：你這樣想是因為你目前還沒從失戀的陰影中走出來，而你一旦能從中解脫，也許你就不會象現(xiàn)在這樣看問題了。我的意思是如果你結束了這段你并不十分滿意的戀愛，這對你以后的生活未必就是一件壞事。
求助者：（沉默。思考）
咨詢師：退一步說，如果你們繼續(xù)相處下去，結婚成家，你是否認為那一定是個美滿的婚姻和家庭呢？
求助者：我不能肯定，但也許情況會更糟。
咨詢師：那么，是否可以這樣認為，現(xiàn)在她離開你，你實際上并沒有喪失比你以后的幸福更重要的東西？
求助者：（沉默一會）我想是這樣。
[分析] 通過上面的交談可以看出咨詢師所提的這些問題大都是基于可見的事實，很容易被驗證。重要的是這些問題通常都是求助者所忽略的經(jīng)驗和感受。比如咨詢師問到：“她也很愛你嗎？”就是在讓求助者重新感受對方對自己的感情。這一問題進一步又換了另一種方式提出“你的意思是不是說她并不象你愛她一樣來愛你？”，這就使求助者進一步加深了對上述感受的體驗。實際上求助者的戀愛并不是他想象的那樣好，雖然他很愛自己的女友，但也因為這一點，他可能忽略了對方對自己情感的感受，或不愿承認女友對自己不好。同時，由于求助者目前的抑郁情緒，他也忽略了自己在認識女友以前的生活體驗，而實際上求助者那時生活得很好。這就需要咨詢師引導他對這些被忽略的感受和體驗重新加以認識。這就是前面所提到的自我審查技術。這一技術和提問結合起來，促使求助者去自覺思考一些他未曾注意的問題。
咨詢師在提問題、引導求助者自我審查時，應特別注意兩個問題：首先是要使談話固定在一個范圍內，討論那些易被觀察和體驗的問題，避免空洞的理論探討。比如在此例中，咨詢師與求助者之間的談話是圍繞著求助者對自己過去生活的感受，以及他對女友對他情感的體驗來進行的，這就是一個很具體的談話內容。雖然求助者認為自己的問題與“戀母情結”有關，試圖與咨詢師討論有關精神分析的一些理論，但咨詢師把握了談話的方向，及時避免了這種情況的發(fā)生。另一個需要注意的問題是咨詢師應善于引導求助者對自己去思考，而不要給求助者灌輸某種思想，或告訴求助者這樣想是對的，那樣想是錯的等自己的主觀意見。認知治療的重要原則就是調動求助者自己的潛能解決自己的問題，這一點咨詢師已多次強調，它應貫穿于整個治療過程。
2.第2～3次治療
在這兩次治療中，求助者逐步暴露出一些不正確的觀念，如認為自己不能象以前那樣和人交往，自己的吸引力也不如從前，別人對自己的印象不好，感到做什么事都做不好等。這都是一些具體事件，代表著求助者的表層錯誤觀念。針對這些觀念，咨詢師建議他在實際情境中加以驗證，讓他去問問周圍的人對他的印象是否真的那樣壞。同時鼓勵求助者從事一些簡單活動，看看他是否真的不能做這些事情。
實際反饋回來的結果是，求助者周圍的人除了覺得他情緒不好外，在其他方面和以前并無很大差別，對他的評價仍然較高。求助者對此結果感到高興，因為他一直認為別人會因那件事看不起他，并堅信自己做不好任何事情，而通過驗證，他發(fā)現(xiàn)在一些事情上雖然做得還不能讓自己滿意，但結果卻不是想象的那樣糟糕。
這樣，通過幾次實際驗證與討論，求助者的一些表層錯誤觀念便不攻自破了，求助者的情緒也因此有了好轉。但遺憾的是，這種效果并沒有持續(xù)多長時間，他仍然堅持認為自己無法像以前那樣生活。雖然一些人對自己印象很好，但他認為那只是個別的人，他無法保證所有他認識的人，特別是那些對他很重要的人也能這樣看待自己。他覺得自己在這些人面前表現(xiàn)得象個懦夫，在很多的重要事件上表現(xiàn)得毫無能力。他不再用具體事件來解釋自己的行為，而是代之以更為隱蔽和抽象的另一種解釋，即他堅持認為自己是個“笨蛋”，是個毫無能力和毫無價值的人。
3.第4～6次治療
上述想法顯然是前面提到的深層錯誤觀念。通過下面的談話，看看咨詢師是如何利用語義分析技術來糾正這些觀念的。
咨詢師：你說你是個笨蛋，是什么意思呢？是否僅指你在某一件事情上你是個笨蛋？
求助者：不是。我在很多方面都是這樣。戀愛、學習、交往……我都失敗了，這已經(jīng)能夠說明問題了。
咨詢師：可是你以前并不是這樣呀？
求助者：是的，以前我生活得很好，也很有能力。
咨詢師：既然這樣，你覺得把“我是個笨蛋”這句話換成“我現(xiàn)在是個笨蛋”，是否更合適些？
求助者：嗯……可能是這樣。不過，我想無論是現(xiàn)在，還是以后，我可能不會有什么改變了。
咨詢師：以后的事我們先不去管它，咨詢師只分析現(xiàn)在的情況……你在說“我是個笨蛋”時，這里的“我”指的是什么呢？
求助者：當然是作為一個整體的我的存在。
咨詢師：你這里的“我”是不是太抽象，太哲學化了？好像不太容易被人理解。
求助者：我不太明白您的意思。
咨詢師：我是說這樣一個“我”應該包括“我”的各種行為，“我”做的每一件事，“我”的每個動作，以及與“我”有關的各種東西，如“我”的頭發(fā)，“我”的呼吸，以及“我”的衣服等等，正是這些東西構成了“我”的存在，而脫離了這些具體內容，這個“我”也就沒什么意義了，是這樣嗎？
求助者：（思考一會兒）我想是這樣的。
咨詢師：那么我們就可以換一種方式來說“我是個笨蛋”這句話，換句話說，你可以用剛才提到的那些“我”的具體內容來代替“我”。你可以試一試。
求助者：那就是說，我的各種行為是笨蛋的行為，我做的每件事都像笨蛋一樣。……但我的頭發(fā)、我的呼吸、以及我的衣服……好象不能那樣說了。（搖頭，笑）
咨詢師：對，你可以說“我上次戀愛時的表現(xiàn)就像個笨蛋一樣”或“我和人交往時像個笨蛋”，甚至可以說“我做的每件事都像個笨蛋”之類的話，但你不能說“我的每個動作也像個笨蛋”或“我的呼吸像個笨蛋”以及“我睡覺時就像個笨蛋”之類的話。這樣的句子就沒什么意義了，是嗎？
求助者：（若有所思地點頭）
咨詢師：何況你并不是在每件事上都表現(xiàn)得像個笨蛋，在一些事上你做得并不比別人笨，這一點在前面我們已經(jīng)證實了。
求助者：但我為什么意識不到這一點呢？
咨詢師：因為你已經(jīng)習慣了用“我是個笨蛋”這類先入為主的觀念考慮問題。
求助者：你是說這樣就容易掩蓋事實，夸大后果，把那些不是笨蛋的行為看成象笨蛋一樣？
咨詢師：很高興你能認識到這一點。但這還不夠，你能告訴我你剛才那句話里的“笨蛋”這個詞有什么具體含義嗎？
求助者：一下子說不上來，但總之是個貶義詞。
咨詢師：對這個詞，通俗的理解是“沒有把事情做好”或“做的不如別人好”，或者是“智力不高”。這樣說，就減少感情色彩，但更客觀，更有實際意義。
求助者：是這樣的。
咨詢師：好，考慮一下我們剛才的分析，你能不能把“我是個笨蛋”這句話重新說出來呢？
求助者：讓我試一試，我想應該這樣說“我現(xiàn)在在戀愛這件事上沒有做好”。
咨詢師：很好！這句話就比原來那句話的含義豐富，它表明你過去并不是個“笨蛋”，雖然現(xiàn)在在某些事情上沒處理好，但卻不能說明你在其他事情上或在以后也不能做好，是這樣嗎？
求助者：你的話有一些道理。
咨詢師：好，你回去后還可以再自己做一些類似的分析……
[分析] 可以看出，咨詢師在應用語義分析技術時，并沒有向求助者生硬地灌輸這套語義學的理論。實際上，咨詢師在引導求助者按照合理的思維邏輯完成一種擴充句子的練習，即把代表求助者深層錯誤觀念的“主語+謂語+表語”句子結構擴充為“定語+主語（特定的客體和行為）+狀語（時間限定）+謂+表語（可以進行有意義的評價）”的句子。這樣就把原來無意義的句子轉換成為更具體更客觀的句子。通過這種練習，求助者學會了用客觀標準來看待自己的問題，并且對問題以外的其它行為也有了新的認識。
咨詢師在引導求助者做這種練習時是按一定層次進行的。例如，咨詢師首先從時間狀語入手。由于在“我是個笨蛋”這句話中沒有時間狀語加以限定，從而容易使求助者堅信這種判斷所表達的內容是穩(wěn)定不變的。然后咨詢師引導求助者對“我”及其組成部分進行分析，并讓求助者親自進行替換練習，直到求助者自己意識到原來那種判斷是不合邏輯的。最后是對表語“笨蛋”一詞進行轉換，使之更具有客觀意義。因此在進行語義分析時，先分析那一部分的順序并不重要，但一定要有層次，也就是說要一步步地分析，而不要“大雜燴”。只有這樣，才能使咨詢師在分析時能保持較嚴密的邏輯性，求助者也才更容易領會。
當然，這種技術不一定只在咨詢中進行。咨詢師可以把這種技術教給求助者，并以家庭作業(yè)的方式，布置給求助者在治療后自己練習完成。正如在上面的例子中，咨詢師讓求助者回去后列出類似“我是……”的自我判斷句式，然后按要求進行句子轉換，并要求求助者記錄下對轉換后句子的感受和評價，比較那一種更客觀。在下一次咨詢中，求助者可就這些自我感受和體驗進一步和咨詢師進行更深的討論。這種作業(yè)對改變求助者錯誤觀念，建立正確的認知過程也有重要作用。
4.第7～9次治療
在前面幾次治療中，咨詢師主要是通過言語技術來改變求助者錯誤的認知過程和觀念。而在這幾次治療中，咨詢師的主要目的是通過行為技術來進一步改變原有的認知觀念，以及通過認知復習來鞏固求助者已經(jīng)掌握了的，新的、正確的認識過程和觀念。這一步的工作主要有以下幾個內容：
首先是重新喚起求助者對愉快情緒的體驗。求助者在戀愛上的失敗感是一種泛化性的負性體驗，因此他對自己的過去、現(xiàn)在及將來的行為都予以否定性的評價。這樣他就完全忽略了對愉快情緒的感受，即使有一些，也在那種泛化的、強大的抑郁情緒的壓力下變得模糊不清了。針對這種情況，咨詢師有意引起求助者對以前經(jīng)驗的回憶，包括他從小時候起許多成功的經(jīng)歷。當求助者出現(xiàn)愉快情緒或其它積極的表現(xiàn)時，咨詢師及時予以肯定和強化，促使他體驗到更多更深的愉快情緒。
其次是對求助者行為的重新塑造。求助者在治療中多次提到他在學習方面的困難。實際上他的學習能力并沒有真的下降，而是他對自己的這種能力有不正確的看法。于是咨詢師采用了“梯級任務作業(yè)”的技術，幫他克服這種不正確的認識。讓求助者一下子達到他原來的學習狀態(tài)是不可能的，因此咨詢師根據(jù)求助者的專業(yè)特點幫助他制定了幾個學習等級，包括：補上落下的功課，查文獻，開始論文工作等等。求助者每完成一級，咨詢師或求助者自己就給予強化，從而使求助者逐步達到他原來的學習水平。對于求助者的人際交往問題，治療也采取了類似的行為矯正技術。讓他對那些能引起他愉快體驗和控制感的活動加以關注和標定，促使他建立起人際關系。這樣不僅使求助者感受到自己努力的效果，也幫助他注意到那些給他帶來良性體驗的活動和行為，逐步建立起新的觀念，學會新的、適應性的行為。
認知復習則不是從這一階段才開始的。在前面幾個咨詢過程中，咨詢師要求求助者在實際生活的情境下演示自己，觀察、模仿別人，以及自己進行的語義分析，不斷記錄、反省自己的行為活動和情緒體驗，完成梯級任務等作業(yè)，都是認知復習的工作。
對于本例求助者，經(jīng)過近10次的治療，他在情緒和行為上已經(jīng)從根本上有了改變，在人際交往、生活、學習等方面也逐步恢復了以前的狀態(tài)。他在最后一次治療結束時對咨詢師說：“我覺得我改變的不僅僅是情緒和行為，更重要的是我對很多問題的看法有了根本的改變。”
四、注意事項
有的心理學家認為，在心理治療領域中，認知療法很可能會成為一種主導方法。目前，認知理論及認知治療技術正逐步被廣大臨床心理學工作者和精神科咨詢師所接受，其價值也在實際中得到越來越多人的重視，它的技術方法亦不斷得到補充和發(fā)展。但認知治療要得到充分發(fā)展，還面臨著以下幾個方面的課題，這也是認知治療的發(fā)展趨向。
首先要發(fā)展更可靠的評價認識過程的方法，其次還要進一步認識和了解認知與情感、行為之間相互關系，確立影響認知類型的變量，包括認知發(fā)生。維持和改變時的影響因素，并努力將上述因素應用于治療實踐。最后，還要不斷重新評價認知理論和適用范圍。如果認知療法能較完滿地解決上述幾個方面的問題，那么它將勢必成為心理治療領域的主導力量。
心理障礙和疾病有很多種類，認知治療并非對所有這些障礙和疾病都有效。一般來說認知治療比較適于治療傳統(tǒng)精神病學中被診斷為神經(jīng)官能癥的一類心理疾病，其中比較常見的是用這種方法來治療抑郁性神經(jīng)癥。因為這類神經(jīng)癥求助者大都有一定的自知力，有利于咨詢師引導他調動其自身潛能解決他自己的問題。實際上這一類求助者也大都是其他心理治療的適用對象。
具體來說，認知治療可用以治療抑郁性神經(jīng)癥，焦慮癥恐怖癥（包括社交恐怖癥），考試前緊張焦慮、情緒的激怒和慢性疼痛的求助者，對神經(jīng)性厭食、性功能障礙及酒精中毒等，也可作為選用的一種方法。但是認知治療對下述一類求助者無效或療效甚微：伴有幻覺、妄想、或腦器質性病變的抑郁求助者，以及分裂情感性精神求助者。目前有關認知療法所引起的不良反應尚無報道。
梅肯鮑姆的療法：認知重組起著關鍵的作用。梅肯鮑姆認為認知結構是思維的組織方面，它似乎監(jiān)督和指導著想法的選擇。
認知結構就像一個“執(zhí)行處理者”，它“掌握著思維的藍圖”，決定什么時候繼續(xù)、中斷或改變思維。
“行為的改變是要經(jīng)過一系列中介過程的，包括內部言語、認知結構與行為的相互作用以及隨之而來的結果”。
他區(qū)分了變化過程的三個階段，在每一階段，這三個方面都相互交織在一起。
第一階段：自我觀察。
第二階段：開始一種新的內部對話。
第三階段：學習新的技能。
