2014年臨床助理醫(yī)師考試兒科學(xué)復(fù)習(xí)資料(十)
來源：環(huán)球醫(yī)學(xué)網(wǎng)發(fā)布時(shí)間：2014-08-18
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第10節(jié)：消化系統(tǒng)疾病
一、解剖生理特點(diǎn)
(一)解剖特點(diǎn)
1.嬰幼兒的胃呈水平位，賁門括約肌發(fā)育不成熟，幽門緊張度高，所以很容易吐奶。
2.口腔黏膜嫩，血管豐富。
3.唾液腺不完善，唾液分泌少，黏膜干燥，易胺損傷和細(xì)菌感染。
(二)生理特點(diǎn)
新生兒唾液分泌少，3-4個(gè)月開始增加，5-6個(gè)月明顯增多。
嬰兒胃排空時(shí)間：
水為1.5-2小時(shí)
母乳為2-3小時(shí)
牛乳為3-4小時(shí)
二、先天性肥厚性幽門狹窄
由于幽門環(huán)肌肥厚，使幽門管腔狹窄而引起的上消化道不完全梗阻性疾病。
(一)臨床表現(xiàn)
1.嘔吐 無膽汁的噴射性嘔吐(由于幽門梗阻，膽汁上不來)，嘔吐物為凝塊的奶汁。
2.胃蠕動(dòng)波
3.右上腹腫塊 特有體征。呈橄欖形、光滑、質(zhì)較硬的腫塊
還可以有黃疸、消瘦、脫水以及酸堿平衡電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)
(二)輔助檢查
1.腹部B型超聲檢查：可發(fā)現(xiàn)幽門肌厚度≥4mm，前后徑≥13mm,管長(zhǎng)≥17mm.
2.X線鋇餐檢查,幽門胃竇呈典型的鳥嘴狀改變,(還有一個(gè)病也是呈鳥嘴狀改變：賁門失弛緩癥)管腔狹窄如線狀。
(三)治療
幽門環(huán)肌切開術(shù)
三、先天性巨結(jié)腸
又稱為先天性無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥。也就是小腸遠(yuǎn)端無神經(jīng)調(diào)節(jié)，持續(xù)痙攣，糞便在近端出不去，使這一段結(jié)腸肥厚擴(kuò)張。
(一)臨床表現(xiàn)
1.胎便排出延遲、頑固性便秘和腹脹 患兒出生后3天不排便，以后形成不灌腸不排便的情況。
2.嘔吐、營(yíng)養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩.
3.直腸指檢 直腸壺腹部空虛。
(二)輔助檢查
腹部立位平片、內(nèi)鏡
(三)診斷和鑒別診斷
1.先天性腸閉鎖：完全不通氣了，腹部直立位平片可見整個(gè)下腹部無氣
2.新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎：X線平片示腸壁有氣囊腫和(或)門靜脈積氣。
四、小兒腹瀉病
小兒腹瀉病是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征，好發(fā)于6個(gè)月-2歲嬰幼兒。(6個(gè)月以前的多為生理性腹瀉，6個(gè)月-2歲，好發(fā)秋季腹瀉，2歲以后好發(fā)菌痢)
(一)病因
1.易感因素 嬰幼兒的各個(gè)系統(tǒng)發(fā)育還不完善。
2.感染因素(注意這個(gè)是外在因素)：病毒感染，輪狀病毒屬是嬰幼兒秋冬季腹瀉的最常見病原，其它還有如細(xì)菌、寄生蟲。
3.非感染因素：包括飲食氣候等因素。
(二)臨床表現(xiàn)
1.急性腹瀉的共同臨床表現(xiàn)
1)輕型腹瀉 只有局部癥狀而無全身癥狀。
2)重型腹瀉 除了局部癥狀還有全身癥狀，如脫水、電解質(zhì)紊亂等
2.水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡紊亂
1)脫水
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脫水分度 |
每kg脫水量 |
臨床表現(xiàn) |
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輕度 |
30-50ml/kg 占體重的3%-5% |
精神稍差、皮膚稍干燥、囟門稍凹陷、呂唇略干、尿量稍減少。（注意“稍”“尚”） |
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中度 |
50-100ml/kg 占體重的5%-10% |
皮膚干燥、彈性較差、囟門明顯凹陷、四肢稍涼、尿量明顯減少（又有“稍”又有“明顯”，但注意沒有循環(huán)障礙） |
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重度 |
100-120ml/kg 占體重10%以上 |
外周循環(huán)衰竭：休克、尿極少、血壓下降、四肢厥冷、、皮膚彈性極差，表情淡漠、，昏迷（只要出現(xiàn)循環(huán)障礙就是重度） |
脫水量÷體重=每kg脫水量 如5kg嬰兒脫水量為150ml：150÷5=30ml/kg 為輕度脫水
2)低鉀血癥：多在酸中毒和脫水被糾正后出現(xiàn)，表現(xiàn)為精神不振、無力、腹脹、心律失常等
3)代謝性酸中毒：由于腹瀉致大量堿性物質(zhì)丟失，導(dǎo)致酸中毒。
4)脫水性質(zhì)
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脫水性質(zhì) |
血清鈉 |
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低滲性脫水 |
<130mmol/L |
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等滲性脫水 |
130-150mmol/L |
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高滲性脫水 |
>150mmol/L |
3.幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)
1)輪狀病毒腸炎 輪狀病毒是秋、冬季嬰幼兒腹瀉最常見的病原，故曾被稱為“秋季腹瀉”。多見于6-24個(gè)月的嬰幼兒。這里有個(gè)特征性的東西--脂肪球(+)，出現(xiàn)這個(gè)就是考的輪狀病毒腸炎。癥狀輕，大便蛋花湯樣，量多，次數(shù)多，水分多，無腥臭味。
2)大腸桿菌腸炎 多發(fā)生在氣溫較高的夏季
(1)致病性大腸桿菌腸炎 黃綠色或蛋花樣便，有霉臭味
(2)產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎 起病急，臨床表現(xiàn)與致病性大腸桿菌相似
(3)侵襲性大腸桿菌腸炎 起病急，大便黏凍帶膿血。
(4)出血性大腸桿菌腸炎
(5)黏附性大腸桿菌腸炎
3)空腸彎曲菌腸炎、
4)耶爾森菌小腸結(jié)腸炎
5)鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎
6)抗生素誘發(fā)的腸炎 這里記住兩個(gè)
a.金黃色葡萄球菌腸炎 大便呈暗綠色海水樣便，有腥臭味
b.真菌性腸炎 白色念珠菌反致，可以見到豆腐渣樣細(xì)塊。
(三)診斷及鑒別診斷
這里知道一下生理性腹瀉：就是除了拉肚子，其它哪兒都好，但還是注意有時(shí)題干里會(huì)出現(xiàn)什么濕疹、虛胖，也是說的生理性腹瀉。
(四)治療
1.飲食療法 調(diào)整飲食，而不是禁食。
2.糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡
(1)口服補(bǔ)液：對(duì)于輕中度無循環(huán)障礙的可給于口服補(bǔ)液鹽(ORS)其張力為2/3張，總滲透壓為310mmol/L。
(2)靜脈補(bǔ)液
v 明白要補(bǔ)多少量
總量：包括補(bǔ)充累積損失量(就是上面脫水分度的量)、繼續(xù)損失量和生理需要量。
輕度脫水約為90～120ml/kg
中度脫水約為120～150ml/kg
重度脫水約為150～180ml/kg
輕--中--重 每次增加30ml/kg。
v 明白每種液的張力
溶液滲透壓與血漿滲透壓相等，為等張溶液。
生理鹽水(0.9%氯化鈉) 為1張，等張溶液
葡萄糖(不管5%還是10%都一樣) 沒有張力
1.4%碳酸氫鈉溶液 為1張，等張溶液
1.87%乳酸鈉溶液 為1張，等張溶液
v 明白每種脫水需要用什么液來補(bǔ)
等滲性脫水用1/2張含鈉液
低滲性脫水用2/3張含鈉液
高滲性脫水用1/3張含鈉液
重度脫水的患兒應(yīng)快速擴(kuò)容，用20ml/kg的等張含鈉液30-60分鐘內(nèi)快速輸入，注意啊，這里擴(kuò)容是不管高滲低滲的，統(tǒng)一用等張液。
重度酸中毒的患兒可用1.4%碳酸氫鈉溶液擴(kuò)容，兼有擴(kuò)容和糾酸的作用。
v 明白這個(gè)張力是怎么算出來的
這里首選要明白一點(diǎn)：含鈉的等滲液在整個(gè)溶液里所占的比例，就是多少張，如
2：3：1液 由6份液體組成，其中有2份生理鹽水，3份葡萄糖，1份1.4%碳酸氫鈉溶液�？纯雌渲杏袕埩Φ臑樯睇}水和1.4%碳酸氫鈉，共3份。這樣含鈉的等滲液所占比值就為3/6(1/2)張。
4：3：2液 由4份生理鹽水、3份葡萄糖、2份1.4%碳酸氫鈉。其中含鈉的等滲液占6份，所占比值就為6/9(2/3)張.
2：6：1液 由2份生理鹽水、6份葡萄糖、1份1.4%碳酸氫鈉。其中含鈉的等滲液占3份，所占比值就為3/9(1/3)張。
這里有一個(gè)規(guī)律：不管怎么配，鹽和堿的比例始終要保持2：1
補(bǔ)鉀的幾個(gè)原則：
見尿補(bǔ)鉀
能口服補(bǔ)鉀用口服。
靜脈補(bǔ)鉀濃度不能超過0.3%
v 糾正酸中毒：每5%碳酸氫鈉5ml/kg可以提高5mmol/L的HCO3-
v 第2天補(bǔ)液：
第2天以后只需要補(bǔ)生理需要量和繼續(xù)損失量。
生理需要量按每日60-80ml/kg/天，1/3~1/5張含鈉液補(bǔ)充。一般是(1：4溶液)
繼續(xù)損失量是按“丟多少補(bǔ)多少、隨時(shí)丟隨時(shí)補(bǔ)”的原則，用1/2～1/3張含鈉液補(bǔ)充。
