臨床助理醫(yī)師考試兒科學(xué)聽課筆記:第11節(jié)
來源：中華考試網(wǎng)發(fā)布時(shí)間：2014-04-24
第11節(jié)：呼吸系統(tǒng)疾病(2分)
一、小兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)
呼吸系統(tǒng)以環(huán)狀軟骨下緣為界，分為上、下呼吸道。
上呼吸道包括鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會(huì)厭及喉。
下呼吸道包括氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管、呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管及肺泡。
一、解剖特點(diǎn)
1.上呼吸道
(1)咽鼓管較寬、直、短，呈水平位，故鼻咽炎時(shí)易致中耳炎。
(2)小兒阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，其主要原因是小兒腺樣體肥大。
(3)腭扁桃體至1歲末才逐漸增大，4～10歲發(fā)育達(dá)高峰，14～15歲逐漸退化，所以扁桃體炎常見于年長(zhǎng)兒。嬰兒則較少見。
2.下呼吸道
(1)肺泡發(fā)育不健全：如數(shù)量較少且面積小，肺的彈力纖維發(fā)育較差
(2)左支氣管細(xì)長(zhǎng)，由氣管向側(cè)方伸出，而右支氣管短而粗，為氣管直接延伸，故異物較易進(jìn)入右支氣管內(nèi)。(左平右直)
二、呼吸道免疫特點(diǎn)
嬰兒的SIgA、IgA、IgG和IgG亞類含量均低。些個(gè)肺泡巨噬細(xì)胞功能不足，乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素、補(bǔ)體等數(shù)量活性不足，易患呼吸道感染。
二、急性上呼吸道感染
一、病因
病毒所致者占90%以上，主要有鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、柯薩奇病毒、冠狀病毒等，其中最常見的呼吸道合胞病毒，亦可繼發(fā)細(xì)菌感染，最常見為溶血性鏈球菌，其次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體等。
二、臨床表現(xiàn)
一般的上感就不說了
特殊類型的“上感”
1.皰疹性咽峽炎 病原體為柯薩奇A組病毒，表現(xiàn)在咽峽部出現(xiàn)2～4mm大小的皰疹。
2.咽結(jié)合膜熱：病原體為腺病毒3、7型，表現(xiàn)為咽部充血，濾泡性眼結(jié)膜炎。
三、支氣管哮喘
一、診斷標(biāo)準(zhǔn)
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喘息發(fā)作≥3次
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3分
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雙肺有哮鳴音
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2分
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藥物治療有效
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2分
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喘息一次發(fā)作
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1分
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有特異性病史，如過敏史
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1分
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一級(jí)親屬有哮喘
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1分
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咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1)清晨發(fā)作，咳嗽為主要癥狀，無感染征象。
(2)氣管舒張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解，為基本診斷條件。
二、治療
除去誘因、控制發(fā)作、預(yù)防復(fù)發(fā)。
1.急性期發(fā)作期 可用β2受體激動(dòng)劑
2.糖皮質(zhì)激素 控制發(fā)作首選藥物，以吸入為主。
四、肺炎
一、支氣管肺炎
細(xì)菌感染仍以肺炎鏈球菌多見。
其病理核心為缺氧。
臨床表現(xiàn)：為發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺部固定性的中、細(xì)濕啰音。
體征：可見鼻翼扇動(dòng)和三凹征。
循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼白、心音低鈍、心電圖示ST段下移和T波低平。
神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：可出現(xiàn)中毒性腦病，如嗜睡、球結(jié)膜水腫、瞳孔改變、腦膜刺激征等
消化系統(tǒng)表現(xiàn)：可出現(xiàn)中毒性腸麻痹，如嚴(yán)重腹脹、膈肌升高、加重了呼吸困難、腸鳴音消失等。
二、并發(fā)癥
并發(fā)癥多見于金黃色葡萄球菌肺炎，主要包括膿胸、膿氣胸、肺大皰。
另外還可以有酸堿平衡紊亂，以混合型酸中毒常見。
三、治療
肺炎鏈球菌：首選青霉素。
金黃色葡萄球菌：首選首選苯唑西林鈉。
肺炎支原體和衣原體：首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素
抗生素用藥時(shí)間：一般應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5～7日;臨床癥狀、體征消失后3天停藥。支原體肺炎至少用藥2～3周。葡萄球菌肺炎比較頑固，一般總療程≥6周。
對(duì)癥治療：
氧療：鼻前庭導(dǎo)管給氧：氧流量為0.5-1L/min。氧濃度不超過40%
面罩給氧：氧流量為2-4L/min。氧濃度為50%-60%
糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證：①全身中毒癥狀明顯;②嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭;③合并感染性休克;④伴有腦水腫、中毒性腦病等
肺炎合并心衰：首選抗感染，利尿，在無效的情況下才用強(qiáng)心。
四、不同病原體所致肺炎的臨床特點(diǎn)
1.呼吸道合胞病毒肺炎 也叫毛細(xì)支氣管炎，以1歲以內(nèi)的嬰兒多見，毛細(xì)支氣管炎三聯(lián)征：喘憋+三凹征+哮鳴，X線兩肺可見小點(diǎn)片狀、斑片狀陰影。
2.腺病毒肺炎 由腺病毒3、7兩型引起。主要病理改變?yōu)橹夤芎头闻蓍g質(zhì)炎癥，多見于6-24個(gè)月的嬰兒。喘憋嚴(yán)重、肺實(shí)變體征、感染癥狀重、白細(xì)胞正常。
3.金黃色葡萄球菌肺炎 易形成肺膿腫、膿胸、膿氣胸、肺大皰。X線特征是易變性。
4.肺炎支原體肺炎 典型特征是劇然刺激性咳嗽，冷凝集試驗(yàn)陽性。
小兒補(bǔ)液是難點(diǎn)，每種液體的張力計(jì)算更是難點(diǎn)中的難點(diǎn)。
