中西醫(yī)結(jié)合治療移位性Polin骨折46例
來源：中大網(wǎng)校發(fā)布時間：2012-12-28
【關(guān)鍵詞】 Polin骨折 移位 中西醫(yī)結(jié)合療法
Polin 骨折又稱Hanmmen 骨折，是指波及踝關(guān)節(jié)的脛骨遠端骨折，多為爆裂性或楔壓型粉碎骨折，損傷嚴重。2003 年1 月—2008 年1 月筆者收治Ⅱ型、Ⅲ型Polin 骨折患者46 例，取得較滿意療效，現(xiàn)報道如下。
1 臨床資料
本組46 例，男32 例，女14 例，年齡18～61歲，平均37 歲；根據(jù)Ruedi[1]分型：Ⅱ型30 例，Ⅲ型16 例；其中開放骨折18例，合并髖關(guān)節(jié)脫位3 例，跟骨骨折2 例，距骨骨折3 例，嚴重顱腦損傷2 例，胸腹部損傷各1 例。
2 治療方法
2.1 手術(shù)治療
46例均采用手術(shù)治療，術(shù)前拍踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，行CT掃描及三維重建，明確脛骨下段前外及后外側(cè)骨折塊移位情況，關(guān)節(jié)面塌陷情況；手術(shù)時間為傷后2 小時～24天 ，平均3.8天，其中18例開放骨折，軟組織腫脹嚴重者先于跟骨牽引。同時予脫水劑、抗生素對癥治療，待腫脹消退后，再行內(nèi)固定治療。有顱腦、胸腹部損傷者，先予石膏托固定，待顱腦、胸腹部傷處理后再行手術(shù)治療。手術(shù)方法：首先后外側(cè)進路，用重建鋼板螺釘固定，重建腓骨，使保持肢體長度，有利關(guān)節(jié)面復位，再做小腿下段前側(cè)縱切口，充分暴露脛骨遠端關(guān)節(jié)面，將碎骨塊盡可能復位，可用克氏針臨時固定，取自身髂骨對干骺缺損予植骨填充，最后可根據(jù)具體情況予“三葉草”、T 型或L 型鋼板予脛骨干固定，放置引流，關(guān)閉切口，棉墊加壓包扎，術(shù)后足量用抗生素，抬高患肢。
2.2 中醫(yī)治療
骨折初期辨證屬氣滯血瘀，治以行氣活血，消腫止痛，以復元活血湯加減。組方：柴胡、天花粉、當歸尾各15g，紅花6g，穿山甲10g，酒大黃30g，生地、桃仁各12g，川樸、枳殼、枸杞、澤蘭各9g.腫脹明顯加蒲公英、車前子、益母草，疼痛劇烈者加地鱉蟲、延胡索；中期辨證屬瘀血未盡，筋骨未續(xù)，治以和營生新，接骨續(xù)損，用壯筋接骨丹。組方：當歸60g，川芎、白芍各30g，熟地120g，杜仲30g，川斷、五加皮各45g，骨碎補90g，桂枝、三七各30g，黃芪90g，狗脊45g，補骨脂60g.后期辨證屬肝腎兩虛，治以健脾益腎，調(diào)養(yǎng)氣血，方用六味地黃湯加減。組方：生熟地各25g，淮山藥12g，茯苓、澤瀉各10g，山萸肉12g，牡丹皮10g，當歸6g，川斷9g，1天1劑，水煎服。2周后如創(chuàng)口愈合良好者，給予海皮湯熏洗患處，組方：海桐皮、海風藤、絡(luò)石藤、伸筋草各30g，牛膝、桃仁各15g，紅花、川草烏、當歸各10g.同時加強功能鍛煉。
3 治療結(jié)果
3.1 療效標準
參照Bourne[2]療效標準。優(yōu)：完全痊愈，踝關(guān)節(jié)運動恢復75%，正常步態(tài)。良：行走時痛，不妨礙工作，踝關(guān)節(jié)運動恢復50%，正常步態(tài)，雙踝無內(nèi)外方向移位，骨折塊向后方移位2～3mm，無距骨脫位。差：患肢痛，妨礙工作及行走，足踝關(guān)節(jié)運動恢復少于50%，腫脹明顯可見足踝畸形，存在內(nèi)外踝移位，外踝移位>5mm 或后踝移位>5mm，距骨移位。
3.2 結(jié) 果
術(shù)后隨訪1～2.5年，46 例骨折均愈合，骨折愈合時間平均5個月。46例中，優(yōu)28 例，良8 例，差10 例，優(yōu)良率78.0 %.其中并發(fā)軟組織感染3例，骨延遲愈合2例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5例。3 例皮膚感染壞死，經(jīng)清創(chuàng)換藥后予Ⅱ期皮瓣轉(zhuǎn)移，愈合良好。
4 討 論
4.1 手術(shù)指征及手術(shù)時機
Polin 骨折主要有兩種不同的損傷機制，一種為低能量損傷，由低處跌落或運動，脛骨遠端旋轉(zhuǎn)致剪切性損傷，這種損傷關(guān)節(jié)面破壞較輕，預后較好。另一種高能量損傷是由高處跌落或交通事故，距骨像錘子一樣從極高速度撞擊脛骨遠端造成關(guān)節(jié)面內(nèi)陷破碎，干骺端骨折粉碎，關(guān)節(jié)面破壞嚴重，預后不佳。按Ruedi分型， Ⅰ型骨折多為保守治療，預后較好[3].對于Ⅱ型、Ⅲ型骨折大多數(shù)專家認為采用開放解剖重建堅強內(nèi)固定和早期功能康復治療是最佳選擇，但嚴重的Polin骨折，通常還有皮膚組織挫裂傷，甚至缺損，而小腿前內(nèi)側(cè)皮下即為肌腱及骨骼，皮下脂肪及肌肉較少，皮膚缺乏可擴張性，所以手術(shù)時機的選擇、創(chuàng)面的處理對于預后非常重要。對移位型Polin骨折必須早期處理，理想的手術(shù)時機是在真正的水腫和水泡出現(xiàn)前。Polin骨折后初期小腿下段及踝部周圍腫脹，是血腫而非水腫引起[4]，應(yīng)爭取在12小時內(nèi)真皮發(fā)生水腫前實施手術(shù)。內(nèi)固定能有效地控制骨折再移位，減少對周圍軟組織的再損傷，有利于周圍軟組織和骨結(jié)構(gòu)的血供早期恢復和靜脈血液回流通暢，避免壞死及腫脹加劇，對于創(chuàng)面污染嚴重、皮膚挫傷腫脹嚴重者，可先行跟骨牽引，維持下肢長度，積極處理創(chuàng)面，待腫脹消退后再行手術(shù)。對于合并其他器官嚴重損傷不能耐受手術(shù)者，可先行石膏托固定，待生命體征穩(wěn)定后應(yīng)盡早手術(shù)，手術(shù)距離受傷時間越長，手術(shù)難度越大，療效越差。本組有4 例3周后手術(shù)，術(shù)中關(guān)節(jié)面極難復位且不穩(wěn)定，效果差。由于諸多報道鋼板內(nèi)固定治療Polin 高能量骨折效果不佳，目前越來越多的學者提倡對此類骨折使用外固定，并聯(lián)合使用有限的腓骨與脛骨關(guān)節(jié)面的內(nèi)固定。從理論上講，該方法具有軟組織剝離少、無大的皮下內(nèi)置物的優(yōu)點，潛在的缺點有針道感染和針松動。初期關(guān)節(jié)融合術(shù)已被推薦為治療脛骨遠端關(guān)節(jié)面嚴重粉碎骨折的一種方法。然而多數(shù)學者注意到嚴重的骨骼損傷及非解剖復位并非一定不能獲得滿意的臨床結(jié)果。筆者認為可先用外固定架固定以維持其對線而獲得骨性愈合，晚期如果患者有明顯癥狀可再行關(guān)節(jié)融合術(shù)，但對于脛骨及距骨關(guān)節(jié)面軟骨廣泛缺損的嚴重開放性損傷，可考慮初期行關(guān)節(jié)融合術(shù)。
4.2 治療原則
Polin 手術(shù)治療的關(guān)鍵是脛骨遠端穹隆部關(guān)節(jié)面的完整性，手術(shù)應(yīng)嚴格按照AO 倡導的回顧治療原則，重建腓骨和關(guān)節(jié)面干骺端骨缺損植骨脛骨支撐鋼板內(nèi)固定。手術(shù)中腓骨外側(cè)切口和內(nèi)踝前外側(cè)切口間距應(yīng)不少于7cm，術(shù)中注意操作輕柔，不要過多剝離皮瓣，對創(chuàng)面要反復清創(chuàng)，去除所有壞死組織，對于較大的碎骨塊盡可能保留并逐一復位。手術(shù)結(jié)束時，大量沖洗創(chuàng)面，放置引流無張力關(guān)閉切口，腫脹時前內(nèi)側(cè)切口可以開放，3～5天腫脹消退后延遲縫合，術(shù)后足量應(yīng)用抗生素，靜滴20%甘露醇，抬高患肢。
4.3 術(shù)后康復
對于Polin 骨折，術(shù)后患者應(yīng)提倡早活動、晚負重的原則[5]，術(shù)后在彈性綁帶的保持下，即可進行踝關(guān)節(jié)主被動功能鍛煉，休息時保持踝關(guān)節(jié)在90度位，防止馬蹄畸形，負重不能過早，避免骨折再塌陷移位。本組病例平均負重時間68天，傷口愈合后，再配合活血化瘀中藥熏洗，熱敷，可減輕緩解局部皮膚、肌肉、肌腱和韌帶的緊張度，改善局部組織的營養(yǎng)。正確的關(guān)節(jié)功能鍛煉可有效地減少創(chuàng)面性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)退行性病變的發(fā)生。
4.4 并發(fā)癥的防治
Polin骨折術(shù)后并發(fā)癥主要有早期并發(fā)創(chuàng)口感染，深靜脈血栓，晚期并發(fā)骨折延遲愈合、不愈合及創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。本組感染3 例，究其原因：①開放性骨折清創(chuàng)不徹底；②手術(shù)操作不夠輕柔，有張力縫合切口，術(shù)后血腫形成未充分引流；③術(shù)前軟組織處理不當。本組遠期并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4例，筆者認為主要是因局部組織出血、瘢痕粘連及關(guān)節(jié)面對合不齊，關(guān)節(jié)面軟骨損傷引起，因此只有解剖重建和牢固內(nèi)固定，術(shù)后積極功能鍛煉，才能使關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率降到最低。
【參考文獻】
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