中西醫(yī)結(jié)合中醫(yī)治療脛骨平臺骨折37例的體會
來源：中大網(wǎng)校發(fā)布時間：2012-12-28
【摘要】目的：分析脛骨平臺骨折的診斷與治療。方法：對2002年6月至2005年6月間收治的復(fù)雜脛骨平臺骨折37例采取中醫(yī)手術(shù)治療，中藥治療。結(jié)果：按馬氏評價標(biāo)準(zhǔn)綜合評分，優(yōu)21例，良7例，優(yōu)良率75.7%.結(jié)論：脛骨平臺骨折多由于膝關(guān)節(jié)伸直位時，本文分析37例脛骨平臺骨折，此骨折多發(fā)在18～20歲以內(nèi)的青少年，多為交通事故所致。術(shù)后負(fù)壓引流及使用脫水劑，早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，以取得較好的效果，減少術(shù)后并發(fā)癥。
【關(guān)鍵詞】 脛骨平臺骨折；手術(shù)治療；中藥治療
脛骨平臺骨折是較為常見的骨折，治療方法多種多樣，而其中脛骨平臺骨折是其治療難點，治療不當(dāng)可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和功能障礙、內(nèi)翻或外翻畸形、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等[1].我院自2002年6月～2005年6月間中醫(yī)治療脛骨平臺骨折37例，治療中療效滿意，現(xiàn)報告如下。
1.臨床資料
本組37例中，男20例，女17例，年齡18～62歲，閉合性34例。受傷原因：交通事故48.2%，其他51.8%.按SchatzkerJ分類：I型4例，Ⅱ型10例，Ⅲ型9例，Ⅳ型7例，V型4例，Ⅵ型3例。
2.治療方法
2.1 手術(shù)治療。膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)入路，或根據(jù)術(shù)前x線和CT結(jié)果，按主要關(guān)節(jié)面塌陷部位決定手術(shù)入路。切口繞過髕骨邊緣，轉(zhuǎn)向中線，直到脛骨結(jié)節(jié)，必要時沿脛骨嵴向下延伸，將皮膚和皮下組織一起翻起，以免皮瓣壞死。切開關(guān)節(jié)囊，檢查半月板，如無損傷或僅周圍分離，則應(yīng)保留，切開連在半月板上的冠狀韌帶，翻起半月板。顯露塌陷的關(guān)節(jié)面。翻開骨折的皮質(zhì)骨塊，在塌陷的骨塊下方開一個小洞，通過小洞頂起關(guān)節(jié)面，見關(guān)節(jié)面已平整，取髂骨植骨，取加壓螺栓，加壓螺釘或支持鋼板內(nèi)固定，縫合冠狀韌帶，修復(fù)損傷的半月板及韌帶，其中3例因半月板損傷嚴(yán)重給予切除，術(shù)后放置引流管，棉墊加壓包扎，常規(guī)抗感染治療1周，術(shù)后2周拆線，對內(nèi)固定牢固者行CPM膝關(guān)節(jié)功能練習(xí)，4周拆石膏，不持重功能練習(xí)，3個月逐漸負(fù)重。本組松質(zhì)骨螺釘固定3例，支撐鋼板，T型，觸剖鋼板固定34例，植骨23例，側(cè)副韌帶修補7例，交叉韌帶修補6例，半月板修補8例。
2.2 中藥療法。術(shù)后按照骨折3期辨證施治法，予相應(yīng)湯劑、丸劑內(nèi)服。①早期：行氣活血，消瘀止痛，方選歸尾澤蘭湯加減，藥用：當(dāng)歸尾、澤蘭各15g、延胡索、丹參各10g、桂枝6g、田三七（沖）3g、牛膝15g、臺烏、赤芍各10g、川芎6g、天花粉15g、甘草4g.②中期：筋已接續(xù)，骨位已正而未牢，宜接骨續(xù)筋、活血和營法，方選接骨續(xù)損湯加減。藥用：續(xù)斷15g、白芍、丹參各10g、甘草4g、牛膝10g、狗脊15g、川芎6g、黃芩12g、懷山藥、臺烏各10g、枳殼8g、補骨脂15g.③后期：大量原始骨痂生成，補肝腎，壯筋骨，益氣活血，方選壯骨丸加減以圖收全功。藥用：人參、補骨脂各50g、川續(xù)斷、木瓜各30g、五加皮25g、熟地50g、杜仲、白芍各30g、劉寄奴50g、生姜40g、黃芪80g、當(dāng)歸50g、川芎20g、紅花50g.上述各味藥研末煉蜜為丸，每丸重10g，每次服1丸，每日服2次，骨折術(shù)后8～10周拍片復(fù)查，痊愈則可停服。
3.治療結(jié)果
本組隨訪時間平均8個月，根據(jù)膝關(guān)節(jié)功能，活動范圍，疾痛程度和膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定程度，按馬氏評價標(biāo)準(zhǔn)綜合評分，優(yōu)21例，良7例，優(yōu)良率75.7%.
4.體會與討論
4.1 治療原則。傳統(tǒng)脛骨平臺骨折的治療，要求精確恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，骨折斷端穩(wěn)定的內(nèi)固定，并一起修復(fù)伴發(fā)損傷和早期開始不負(fù)重的功能鍛煉，而脛骨平臺骨折常為高能量損傷，軟組織挫傷嚴(yán)重，若忽視軟損傷的治療，后期可能會導(dǎo)致切口感染、組織壞死，嚴(yán)重的甚至截肢。故脛骨平臺骨折的現(xiàn)代治療原則，除注意關(guān)節(jié)穩(wěn)定、骨折復(fù)位、關(guān)節(jié)面平整外，更應(yīng)該注意對軟組織損傷的評估與治療，根據(jù)評估情況決定是否分期治療，治療概念應(yīng)從堅強(qiáng)內(nèi)固定轉(zhuǎn)變到生物力學(xué)固定，即術(shù)中應(yīng)注重保護(hù)已受傷的軟組織，采用間接復(fù)位[2]（韌帶牽引復(fù)位和開窗復(fù)位術(shù)）、有效切開及有效內(nèi)固定，術(shù)后負(fù)壓引流及使用脫水劑，早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，以取得較好的效果，減少術(shù)后并發(fā)癥。
4.2 中醫(yī)綜合治療的原理及優(yōu)缺點。“脛骨平臺骨折屬臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其治療的關(guān)鍵是恢復(fù)平整的平臺關(guān)節(jié)面，糾正膝內(nèi)、外翻畸形和盡早活動功能”[3].由于脛骨平臺主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，周圍有軟組織附著，具有良好的血液供給和成骨能力，骨折容易愈合。整復(fù)脛骨平臺骨折斷端，既減輕患者痛苦，又促進(jìn)骨折愈合，有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。在脛骨平臺骨折整復(fù)后的固定中，壓墊和夾板起主要固定作用，夾板增加壓墊的局部壓應(yīng)力，對骨折進(jìn)行有效的固定，矯正或控制了骨折塊的側(cè)方移位，使骨折斷端接觸緊密，有利于骨痂生長，促進(jìn)了骨折愈合；繃帶增加了夾板的環(huán)周約束力。皮牽引保持骨折復(fù)位后的位置，給持了膝關(guān)節(jié)的正常間隙，使患者可早期進(jìn)行股四頭股舒縮活動和牽引下膝關(guān)節(jié)屈伸活動，防止肌肉和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。通過外敷內(nèi)服中藥，消除了血腫，減輕了疼痛，促進(jìn)了骨痂生長，為患者進(jìn)行功能鍛煉和早日負(fù)重創(chuàng)造了良好的條件。配合中藥薰洗，松解粘連、解除痙攣，有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。患者通過肌肉收縮和關(guān)節(jié)屈伸，使骨碎片部分復(fù)位，促進(jìn)了關(guān)節(jié)面不平的形態(tài)重新模造成形，以適應(yīng)關(guān)節(jié)的功能。
中醫(yī)綜合療法的優(yōu)點是避免了手術(shù)療法的缺點，手術(shù)無論采用何種方式入路，均包括對脛骨平臺的直接顯露，創(chuàng)傷較大。軟組織恢復(fù)較慢，使關(guān)節(jié)內(nèi)創(chuàng)傷性疤痕增加，粘連加重，造成膝關(guān)節(jié)活動障礙，導(dǎo)致骨折解剖復(fù)位程度與關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度不一致。中醫(yī)療法的缺點是達(dá)不到堅強(qiáng)的內(nèi)固定，對游離于關(guān)節(jié)的骨碎片無法整復(fù)或不徹底。也不適合嚴(yán)重的有血管、神經(jīng)、韌帶損傷和復(fù)雜脛骨平臺骨折。
4.3 教訓(xùn)體會。
4.3.1 手術(shù)時機(jī)選擇。脛骨平臺骨折一般系高能量損傷，常伴有嚴(yán)重軟組織損傷甚至缺損，骨外露，手術(shù)必須在損傷軟組織得到良好修復(fù)后才能進(jìn)行。俸志斌等[4]提出將軟組織損傷程度作為選擇急診或擇期手術(shù)的標(biāo)志我們選擇在傷后7～14天進(jìn)行手術(shù)。
4.3.2 術(shù)前嚴(yán)格的體格檢查及影像學(xué)檢查。脛骨平臺骨折一般合并交叉韌帶、側(cè)副韌帶、半月板損傷，一旦術(shù)前誤診或漏診，術(shù)中又未予探查修補，將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、內(nèi)外翻畸形，影響膝關(guān)節(jié)功能。我們主張術(shù)前嚴(yán)格的體格檢查，對于一些伴嚴(yán)重軟組織損傷、腫脹嚴(yán)重、檢查不配合可疑的患者，術(shù)前應(yīng)作CT或MRI檢查，一旦發(fā)現(xiàn)韌帶損傷，在術(shù)中予修補。CT或MRI檢查同時可幫助了解關(guān)節(jié)面塌陷及骨折移位情況，對手術(shù)有很大指導(dǎo)作用。
4.3.3 本病的診斷一般比較容易，但脛骨結(jié)節(jié)撕脫后，有的骨片移至髕骨緣，而被誤認(rèn)為髕骨的碎骨塊，再加上該年齡段側(cè)位X線片上脛骨粗隆部常有明顯的骨骺切跡存在，在未仔細(xì)讀片的情況下，往往忽視本病的存在。
4.4 功能鍛煉。術(shù)后注意股四頭肌和小腿肌肉主動伸縮活動，防止肌肉萎縮�？稍黾友[吸收，消除關(guān)節(jié)積液，減少關(guān)節(jié)內(nèi)間質(zhì)成分沉積，早期進(jìn)行CPM鍛煉，小范圍活動4～6周后增加CPM活動范圍。特別強(qiáng)調(diào)床上功能鍛煉時間，一般為3個月。待骨折治愈后逐步進(jìn)行重復(fù)練習(xí)。
【參考文獻(xiàn)】
[1] 毛賓堯，林圣洲。臨床骨科手術(shù)。第1版。北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：688.
[2] 黃惠亮。單純脛骨平臺骨折的中醫(yī)治療及其療效評估。中國中醫(yī)骨傷科雜志，2006年2期：22.
[3] 鄭義。手術(shù)合中藥治療脛骨平臺骨折43例，遼寧中醫(yī)雜志，2004年12期：28.
[4] 俸志斌。脛骨平臺骨折32例手術(shù)加中藥燙療治療體會。四川中醫(yī)，2005年6期：37.
