中西醫(yī)結合診治小腦梗死36例臨床研究
來源：醫(yī)學教育網(wǎng)發(fā)布時間：2012-11-03
【摘要】 目的 觀察水龍煎治療小腦梗死的療效，并與單純西藥治療效果比較。方法 選擇經(jīng)顱CT或顱MRI檢查確診的小腦梗死患者67例，按隨機數(shù)字表法將其分為2組，治療組36例，對照組31例。對照組用低分子右旋糖苷500 mL靜脈點滴，每日1次。治療組在此基礎上加服水龍煎。根據(jù)神經(jīng)功能缺失積分值并結合患者總生活能力對療效進行評定。結果 67例患者均進入結果分析。治療組和對照組總有效率分別為83.3%和58.1%，治療組優(yōu)于對照組（P<0.05），治療后癥狀、體征改變所需時間均短于對照組（P<0.05～0.01）。結論 水龍煎對于小腦梗死具有較好的治療作用，優(yōu)于單純西藥治療。
【關鍵詞】 小腦梗死；共濟失調(diào)；中西醫(yī)結合療法；水龍煎
Abstract：Objective To observe the efficacy of Shuilongjian in treating cerebellar infarction， and compare with the pure western medicine. Methods 67 inpatients with cerebellar infarction enrolled were divided into two groups according to the method of random digits table， 36 cases in the treatment group and 31 cases in the control group. The control group was given 500 mL dextran by venoclysis， once a day. The treatment group was given Shuilongjian as an additional drug. The therapeutic effect was evaluated according to the nerve function and the total capability in dealing with daily activities. Result All the 67 cases of cerebellar infarction were included in the analysis. The effective rate of the treatment group was better than that of control group with 83.3% and 58.1% （P<0.05）。 The time of the improvement of the symptoms and signs of treatment group was shorter than that of the control group （P<0.05～0.01）。 Conclusion Shuilongjian is effective on cerebellar infarction. It is better than the pure western medicine.
Key words：cerebellar infarction； ataxia；combined treatment of western medicine and TCM；Shuilongjian
小腦梗死因發(fā)病急、臨床表現(xiàn)復雜、缺乏特異性的癥狀和體征，易被繼發(fā)的腦干損害癥狀所掩蓋，極易發(fā)生誤診。臨床表現(xiàn)主要為眩暈、小腦性共濟失調(diào)。筆者采用水龍煎治療小腦梗死取得了比較滿意的療效�，F(xiàn)對本院2000年1月－2006年8月收治小腦梗死67例的臨床資料進行分析如下。
1 資料與方法
1.1 病例選擇
2000年1月－2006年8月在本院腦血管病區(qū)住院的小腦梗死患者67例，均經(jīng)顱CT或顱MRI檢查確診 [1]，且對治療方案知情同意。排除標準：急性出血性腦血管病。按隨機數(shù)字表法分為2組：治療組36例，對照組31例。
1.2 一般資料
入選的67例小腦梗死患者中，男39例，女28例，年齡46～72歲，平均60歲。既往有高血壓病41例（61.2%），腦血栓形成14例（20.8%），糖尿病35例（52.2%），心臟病23例（34.3%），其中3例有心律失常。一側(cè)小腦半球梗死53例，兩側(cè)小腦半球梗死1例，小腦蚓部梗死9例，小腦半球和蚓部梗死2例，合并大腦枕葉梗死2例。
1.3 臨床表現(xiàn)
主要為眩暈、小腦性共濟失調(diào)。靜息狀態(tài)下起病49例，活動時起病18例。67例均以眩暈為首發(fā)癥狀，伴惡心、嘔吐起病；其中34例并見行走不穩(wěn)；12例并見一側(cè)肢體無力；11例并見有不同程度的枕部疼痛；9例并見耳鳴伴聽力減退；1例并見周圍性面癱，全組無意識障礙。神經(jīng)系統(tǒng)查體：14例有水平性眼震顫，3例說話吶吃，呈暴發(fā)性語言，7例上肢指鼻、輪替、快復動作笨拙不穩(wěn)，4例跟膝脛試驗不穩(wěn)；5例一側(cè)肢體肌力Ⅲ～Ⅴ級，3例一側(cè)肢體痛溫覺減退。其中疑診椎基底動脈供血不足7例，椎基底動脈血栓形成9例，梅尼埃病2例，后顱窩占位1例。入院后2例發(fā)病3 d后病情加重，意識呈嗜睡、昏睡狀。
1.4 影像學檢查
27例由CT（<48 h）證實為小腦梗死，余經(jīng)顱腦MRI確診。其中一側(cè)小腦半球梗死53例，兩側(cè)小腦半球梗死1例，小腦蚓部梗死9例，小腦半球和蚓部均有梗死灶2例，合并大腦枕葉梗死2例。其中21例入院時CT未發(fā)現(xiàn)梗死灶，但第三腦室、側(cè)腦室擴大，第四腦室受壓變形，提示腦干受壓引起阻塞性腦積水。
1.5 治療方法
對照組用低分子右旋糖苷500 mL靜脈點滴，每日1次。治療組在對照組的基礎上加服水龍煎。組方：水蛭粉1.5 g， 地龍10 g，黃芪20 g，麥冬10 g，甘草5 g，水煎取汁200 mL，加入生姜汁6滴，送服水蛭粉1.5 g，每日2次。
2組均15 d為1個療程，均酌情予以降纖或抗血小板聚集藥物，適當控制血壓，腦水腫者使用甘露醇、速尿、甘油果糖等脫水降顱壓，使用改善腦循環(huán)、腦保護藥物，并予以支持療法及對癥處理等。
1.6 觀察項目
�、�2組患者臨床療效。②2組治療后主要癥狀、體征、MRI梗死灶完全吸收所需時間。③2組治療前后檢測全血粘度、血漿粘度、紅細胞壓積、纖維蛋白、血沉等血液流變學指標。
1.7 統(tǒng)計學方法
由本院統(tǒng)計室人員用SPSS8.00軟件進行數(shù)據(jù)分析。組間率的比較采用χ2檢驗，組間均數(shù)比較結果以x±s表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結果
2.1 療效標準
根據(jù)全國第四次腦血管病學術會議制定的療效判定標準[2]，按神經(jīng)功能缺失積分值的減少并結合患者總生活能力憂患進行評定�；救汗δ苋笔гu分減少91%～100%，致殘程度0級；顯著進步：功能缺失評分減少46%～90%，致殘程度1～3級；進步：功能缺失評分減少18%～45%；無效：功能缺失評分減少或增加在18%以內(nèi)；惡化：功能缺失評分增加18%以上，死亡。
2.2 2組治療結果比較
治療組2例重癥患者1周后神志轉(zhuǎn)清。人均住院20～31 d， 19例出院時癥狀消失，MRI梗死灶完全吸收；12例有肢體共濟失調(diào)，5例肢體共濟失調(diào)伴說話吶吃。隨訪4個月，2例遺有肢體共濟失調(diào)，2例常有頭暈感。2組臨床療效比較見表1.表1 2組患者臨床療效比較（略）注：與對照組比較，△P<0.05.
2.3 2組血液流變學各項指標變化比較
（見表2）表2 2組血液流變學指標變化比較（略）注：與本組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01.
2.4 2組治療后主要癥狀、體征改變情況
�。ㄒ姳�3）表3 2組治療后主要癥狀、體征情況比較（略）注：與對照組比較，△P<0.05，△△P<0.01.
3 討論
由于小腦梗死表現(xiàn)缺乏特異性，過去極易誤診或漏診，影像學的發(fā)展使其確診率明顯提高。小腦梗死的主要病因為高血壓動脈硬化引起的原位血栓形成及動脈栓塞[3].此外，各種心臟疾病導致的血流動力學改變、外傷、頸椎病、血管畸形等也是小腦梗死較常見的病因[4].本組中62.5%患者有高血壓病史，20.8%有腦血栓形成史，33.3%有心臟疾病，驗證了高血壓動脈硬化和心臟疾患與小腦梗死密切有關。小腦的血流供應源于椎-基底動脈。小腦梗死常見的癥狀是反復發(fā)作的頭昏眩暈、惡心嘔吐和步態(tài)不穩(wěn)。本組7例初診時無定位體征，診斷為椎-基底動脈供血不足，2例眩暈伴耳鳴者診斷為梅尼埃病。同時，出現(xiàn)顱神經(jīng)或錐體束損害的表現(xiàn)，如周圍性面癱、偏癱、偏身感覺障礙或共濟失調(diào)等，常被誤診為腦干病變，故本組有3例初診為椎-基底動脈血栓形成，另有6例因梗死灶大，出現(xiàn)不同程度頭痛、嘔吐、意識障礙等表現(xiàn)，疑為出血性卒中，1例疑診后顱窩占位，后經(jīng)CT或MRI檢查后確診。CT檢查由于受后顱窩偽跡影響，且發(fā)病24 h內(nèi)常常不能顯示梗死灶，其診斷小腦梗死的價值受限。但如CT顯示第三腦室、側(cè)腦室擴大，尤其是第四腦室受壓變形，則對小腦梗死仍有較大診斷意義。全組21例早期CT發(fā)現(xiàn)上述征象，經(jīng)MRI證實為小腦梗死。當小腦梗死形成占位效應時，易壓迫腦干導致顱高壓甚至腦疝，故一旦確診應立即治療。首先應嚴格控制顱內(nèi)壓，治療組2例意識障礙者經(jīng)脫水治療意識轉(zhuǎn)清。其次，適當應用抗凝劑、抑制血小板聚集劑，注意水電解質(zhì)平衡，糾正高血糖，防治并發(fā)癥。對大片梗死伴梗阻性腦積水、意識障礙進行性加重者，內(nèi)科保守治療無效時，要酌情手術治療[5].
中藥水龍煎主要由水蛭、地龍、黃芪、麥冬、甘草、生姜汁等組成。水蛭性平咸苦，為破血逐瘀良藥；地龍性寒味咸，功擅活血祛痰通絡。二藥配伍共奏活血化瘀、通經(jīng)活絡之效，起到“祛風先活血，血行風自滅”的作用�，F(xiàn)代藥理證明，水蛭中含有水蛭素、肝素、抗血栓素等。水蛭素是目前發(fā)現(xiàn)的最強烈的凝血酶特效抑制劑，能滲透至血栓內(nèi)對與血栓結合的凝血酶起作用，阻止凝血酶對纖維蛋白原的作用，抑制血液凝固，且對于抗凝血酶Ⅲ缺乏的患者仍能發(fā)揮抗凝作用。而肝素對凝血酶的抑制需要借助抗凝血Ⅲ。此外，水蛭還能抑制血小板聚集，改善血液粘稠度；地龍主要含蚓激酶，既能直接溶解纖維蛋白，又能激活纖溶酶原，抑制血小板聚集。兩藥合用可明顯改善腦梗死患者血液的高粘度，同時還可擴張血管，增加側(cè)支循環(huán)來改善缺血區(qū)的供血及供氧，從而使患者的臨床癥狀得到改善。臨床上對急性腦梗死患者早期實施溶栓治療仍是首先和最有效的治療方案，水龍煎既有溶栓作用，也有抗凝作用，對血液流變學指標和纖維蛋白原定量有明顯的改善作用，治療前后各項指標均有明顯降低。
中風后神經(jīng)功能缺損中醫(yī)學多以瘀證論治，認為氣虛無力運血為其主要原因，常以補氣活血通絡為主。我們臨床觀察發(fā)現(xiàn)，中風后瘀血阻絡，陰虛也可致瘀。周學海在《讀醫(yī)隨筆》中謂：“夫血猶舟也，津液水也，醫(yī)者于此，當知增水行舟之意。”中風患者多為氣虛血虧之老年患者，氣虛推動無力則血行不暢，陰津不足也致血不暢利。因此大部分中風病神經(jīng)功能缺損患者存在氣血兩虛。鑒于此，水龍煎組方中配伍黃芪、麥冬氣血雙補治本，以助活血通絡，伍以黃芪補氣以活血；麥冬滋陰，既可補陰津不足，又可“增水行舟”以助化瘀通絡，另加生姜汁和胃止嘔，甘草調(diào)和諸藥。全方氣血雙補，化瘀通絡，收效甚佳。
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