臨床助理醫(yī)師考試診斷學(xué)復(fù)習(xí)要點(diǎn):惡心與嘔吐
來源：中華考試網(wǎng)發(fā)布時間：2014-03-28
惡心與嘔吐
【考綱要求】惡心與嘔吐的發(fā)生機(jī)制、常見原因和臨床特點(diǎn)，伴隨癥狀和診斷意義。
【考點(diǎn)縱覽】惡心、嘔吐常見原因，胃、腸源性多見，其次是中樞性的;注意嘔吐的時間，與進(jìn)食的關(guān)系，嘔吐物的性質(zhì);掌握嘔吐的伴隨癥狀對臨床鑒別診斷的重要意義。
(1)產(chǎn)生機(jī)制
1.概述
惡心是一種可以引起嘔吐沖動的胃內(nèi)不適感，緊迫欲嘔吐的感覺并伴有迷走神經(jīng)興奮的癥狀，如皮膚蒼白、流涎、出汗、血壓降低及心動過緩等。嘔吐是通過胃強(qiáng)力收縮迫使胃內(nèi)容物(可含小腸內(nèi)容物)經(jīng)口排出的病理生理反射。從某種意義上說嘔吐是機(jī)體的一種保護(hù)性作用，它可把對機(jī)體有害的物質(zhì)排出體外，但實(shí)際上很多嘔吐并非攝入有害物質(zhì)引起，而且頻繁和劇烈的嘔吐，可引起失水、電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)障礙，對機(jī)體實(shí)為不利。
2.發(fā)生機(jī)制
嘔吐是一個復(fù)雜的反射動作，其過程分三個階段，即惡心、干嘔與嘔吐。
惡心時胃張力和蠕動減弱，十二指腸張力增強(qiáng)，可伴有或不伴有十二指腸液反流;干嘔時胃上部放松而胃竇部短暫收縮;嘔吐時胃竇部持續(xù)收縮，下食管括約肌松弛，腹肌收縮，膈肌下降，腹壓增加，迫使胃內(nèi)容物急速而猛烈地從胃反流經(jīng)食管、口腔而排出體外。嘔吐與反胃不同，后者系指無惡心與嘔吐的協(xié)調(diào)動作而胃內(nèi)容一口一口地反流到口腔，若再經(jīng)咀嚼而下咽者則為反芻。
目前認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)有兩個區(qū)域與嘔吐反射密切相關(guān)。一是神經(jīng)反射中樞--嘔吐中樞，位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背部：一是化學(xué)感覺器觸發(fā)區(qū)，位于延髓第四腦室的底面。前者直接支配嘔吐的動作，它接受來自消化道、大腦皮質(zhì)、內(nèi)耳前庭、冠狀動脈以及化學(xué)感受器觸發(fā)帶的傳入沖動。后者不能直接支配嘔吐的實(shí)際動作，但能接受各種外來的化學(xué)物質(zhì)或藥物(如阿樸嗎啡、洋地黃、吐根素等)與內(nèi)生代謝產(chǎn)物(如感染、酮中毒、尿毒癥等)的刺激，并由此發(fā)出神經(jīng)沖動，傳至嘔吐反射中樞，引起嘔吐。
由中樞神經(jīng)系統(tǒng)化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)的刺激引起嘔吐中樞興奮而發(fā)生嘔吐，稱中樞性嘔吐。內(nèi)臟末梢神經(jīng)傳來的沖動刺激嘔吐中樞引起嘔吐，稱為反射性嘔吐。各種沖動刺激嘔吐中樞，達(dá)到一定程度(即閾值)，再由嘔吐中樞發(fā)出沖動通過支配咽、喉部的迷走神經(jīng)，支配食管及胃的內(nèi)臟神經(jīng)支配膈肌神經(jīng)，支配肋間肌及腹肌的脊神經(jīng)，與肌肉的協(xié)調(diào)反射動作，完成嘔吐的全過程。
(2)常見原因和臨床特點(diǎn)，伴隨癥狀和診斷意義
1.常見的中樞性嘔吐
(1)顱內(nèi)增高：腦水腫、顱內(nèi)占位病變、腦炎、腦膜炎等，均可引起顱壓增高而發(fā)生嘔吐。嘔吐呈噴射性而且可相當(dāng)嚴(yán)重。多不伴有惡心、但有劇烈頭痛。嘔吐與飲食無關(guān)。亦可伴有不同程度的意識障礙。
(2)化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)受刺激：這種嘔吐常伴有明顯的惡心。此見于代謝障礙如酮中毒、代謝性酸中毒、低血鈉、低血氯、尿毒癥。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，如甲狀腺危象、腎上腺危象、早期妊娠。藥物作用于此區(qū)亦可產(chǎn)生惡心、嘔吐。
(3)腦血管運(yùn)動障礙：如偏頭痛可發(fā)生嚴(yán)重的惡心、嘔吐。
(4)第Ⅷ顱神經(jīng)疾�。号R床常見者為梅尼埃綜合征、迷路炎、暈車、暈船等，多伴有眩暈，嘔吐較重，亦可為噴射性，小腦后下動脈血栓形成，基底動脈供血不全若累及前庭神經(jīng)核時，均可發(fā)生眩暈及嘔吐。
(5)神經(jīng)性嘔吐：其特點(diǎn)為病程較久，多見于青年女性，反復(fù)發(fā)作，飯后發(fā)生多次小量嘔吐，嘔吐物為食物，常不伴有惡心，嘔吐不費(fèi)力，多有神經(jīng)官能癥癥狀，嘔吐的發(fā)生或加重與精神及情緒因素有關(guān)。雖有較頻繁的嘔吐但體重?zé)o明顯的改變。
2.常見的反射性嘔吐
(1)腹部器官疾病
�、傥讣笆改c疾病：急性胃炎可引起明顯的惡心、嘔吐，同時有上腹痛或不適，嘔吐后腹痛可緩解。如同時有腹瀉則稱為急性胃腸炎。慢性胃炎惡心多見，雖可有嘔吐但不重。幽門梗阻時，嘔吐重，嘔吐物量大，有隔夜食物及酸臭味，不混有膽汁;
�、谀c道疾病：急性腸炎、急性闌尾炎，皆可引起輕度的惡心、嘔吐，急性闌尾炎最早癥狀為上腹痛、惡心、嘔吐，很易與急性胃炎相混。小腸梗阻可發(fā)生嚴(yán)重惡心、嘔吐，若梗阻的部位在小腸上部，嘔吐發(fā)生早而且嘔吐物量大并混有膽汁。梗阻在小腸下部，因部分腸內(nèi)容物已在小腸上端吸收，故嘔吐物量小但可有糞臭。
�、勰懙兰膊。杭薄⒙阅懩已�，膽石癥，皆可引起惡心、嘔吐，但不嚴(yán)重。有明顯的右上腹痛，可有發(fā)熱黃疸及發(fā)冷、發(fā)熱;
�、芨闻K疾�。焊窝�、肝硬化、惡心、嘔吐可為一頑固的癥狀，同時可伴有黃疸;
�、菀认偌膊。杭毙砸认傺讜r，可發(fā)生嚴(yán)重的惡心、嘔吐，同時有嚴(yán)重上腹痛�？捎邪l(fā)熱、黃疸及休克現(xiàn)象;
�、薷鼓ぜ膊。杭毙愿鼓ぱ讜r，可出現(xiàn)較重的惡心、嘔吐，并有嚴(yán)重的全腹痛;
�、吣蚵方Y(jié)石：腎絞痛發(fā)作時，可有惡心嘔吐;
�、鄫D科疾�。簩m外孕破裂，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，可發(fā)生惡心、嘔吐，但主要為腹痛。
(2)胸部器官疾病：如急性下壁心肌梗死和右心功能不全可引起惡心、嘔吐，且有時較頑固。
(3)頭部器官疾�。喝玳]角型青光眼，由于眼壓突然升高，經(jīng)三叉神經(jīng)的反射作用引起惡心、嘔吐。
了解下列伴隨癥狀，對惡心、嘔吐的病因診斷有一定幫助。
1.伴腹瀉者多見于急性胃腸炎或細(xì)菌性食物中毒、霍亂、副霍亂和各種原因的急性中毒;
2.嘔吐大量隔宿食物，且常在晚間發(fā)生，提示有幽門梗阻、胃潴留或十二指腸淤滯;
3.嘔吐物多且有糞臭者可見于腸梗阻;
4.伴右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或者黃疸者應(yīng)考慮膽囊炎或膽石癥;
5.嘔吐后上腹痛緩解常見于潰瘍病;
6.伴頭痛及噴射性嘔吐者常見于顱內(nèi)高壓癥或青光眼;
7.伴眩暈、眼球震顫者，見于前庭器官疾病;
8.正在應(yīng)用某些藥物如抗菌藥物與抗癌藥物等，則嘔吐可能與藥物副作用相關(guān);
9.已婚育齡婦女伴停經(jīng)，且嘔吐在早晨者就注意早孕;
10.有腎功能不全、糖尿病、電解質(zhì)紊亂、重癥甲亢等病史、嘔吐伴有明顯的惡心者，應(yīng)考慮尿毒癥、酮癥酸中毒、低鈉、低氯、甲亢危象。
【真題庫】女性，50歲，B超健康查體發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)多發(fā)小結(jié)石，一天前吃烤鴨后突發(fā)右上腹痛，向右肩放射伴惡心。此病人最可能的診斷是
A.急性胃炎
B.急性十二指腸炎
C.急性膽囊炎
D.急性胰腺炎
E.急性闌尾炎
答案：C
試題點(diǎn)評：患者既往有膽結(jié)石病史，發(fā)病前有進(jìn)食油膩食物誘因，出現(xiàn)右上腹痛，向右肩放射，為急性膽囊炎典型臨床表現(xiàn)。
協(xié)和習(xí)題：惡心伴隨癥狀的臨床意義下列哪項正確
A.腹瀉——十二指腸淤滯
B.嘔吐物量大且有糞臭——幽門梗阻
C.眩暈——Ménère綜合征
D.右上腹痛及發(fā)熱——食物中毒
E.頭痛及噴射性嘔吐——基底動脈供血不全
答案：C
協(xié)和習(xí)題：膝胸或俯臥位可使嘔吐減輕，常見于下列哪種情況
A.幽門梗阻
B.十二指腸淤滯
C.消化性潰瘍
D.早孕
E.胃腸神經(jīng)癥
58.答案：B
