臨床助理醫(yī)師考試診斷學(xué)復(fù)習(xí)要點(diǎn):腹痛
來(lái)源：中華考試網(wǎng)發(fā)布時(shí)間：2014-03-28
腹痛
【考綱要求】腹痛的常見(jiàn)原因、發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)、臨床意義。
【考點(diǎn)縱覽】急慢性腹痛的原因，引起腹痛的三種機(jī)制：內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛、牽涉痛;注意急性腹痛的常見(jiàn)病因，其中最常見(jiàn)病因?yàn)榧备拱Y。慢性腹痛的常見(jiàn)病因及特點(diǎn)。腹痛部位、性質(zhì)、程度、誘因發(fā)作時(shí)間與體位關(guān)系以及伴隨癥狀對(duì)診斷及鑒別診斷有重要意義。
(1)常見(jiàn)原因
1.急性腹痛
有起病急、病情重和轉(zhuǎn)變快的特點(diǎn)，常涉及是否手術(shù)治療的緊急決策。
(1)腹膜炎癥：多為胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎。
(2)腹腔器官急性炎癥：如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性現(xiàn)血性壞死性腸炎、急性膽囊炎等。
(3)空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：如腸梗阻、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、泌尿系結(jié)石梗阻等。
(4)臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：如腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破裂、脾破裂、異位妊娠破裂等。
(5)腹腔內(nèi)血管阻塞：如缺血性腸病、夾層腹主動(dòng)脈瘤等。
(6)胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛：如肺炎、肺梗死、心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。
(7)腹壁疾�。喝绺贡诖靷⒛撃[及腹壁帶狀皰疹。
(8)全身性疾病所致的腹痛：如腹型過(guò)敏性紫癜、腹型風(fēng)濕熱、尿毒癥、鉛中毒、血卟啉病等。
2.慢性腹痛
起病緩慢、病程長(zhǎng)，疼痛多為間歇性，以鈍痛或隱痛居多，也可有燒灼痛或絞痛發(fā)作。
(1)腹腔內(nèi)臟器的慢性炎癥：如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病等。
(2)空腔臟器的張力變化：如胃腸痙攣或胃腸、膽道運(yùn)動(dòng)障礙等。
(3)胃、十二指腸潰瘍。
(4)腹腔內(nèi)臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻：如慢性胃、腸扭轉(zhuǎn)。
(5)臟器包膜的牽張：實(shí)質(zhì)性器官因病變腫脹，導(dǎo)致包膜張力增加而發(fā)生的腹痛，如肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。
(6)中毒與代謝障礙：如鉛中毒、尿毒癥。
(7)腫瘤壓迫及浸潤(rùn)：以惡性腫瘤居多，可能與腫瘤不斷長(zhǎng)大，壓迫與浸潤(rùn)感覺(jué)神經(jīng)有關(guān)。
(8)胃腸神經(jīng)功能紊亂：如胃腸神經(jīng)癥。
發(fā)生機(jī)制
腹痛發(fā)生可分為三種基本機(jī)制，即內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛
協(xié)和習(xí)題：腹痛發(fā)生的三種基本機(jī)制是
A.急性腹痛、慢性腹痛和牽涉痛
B.腹腔內(nèi)、腹腔外和全身性疾病
C.內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛
D.內(nèi)臟性腹痛、反射性腹痛和牽涉痛
E.神經(jīng)性腹痛、反射性腹痛和牽涉痛
答案：C
【答疑編號(hào)：30010804針對(duì)該題提問(wèn)】
1.內(nèi)臟性腹痛
是腹內(nèi)某一器官受到刺激，信號(hào)交感神經(jīng)通路傳入脊髓，其疼痛特點(diǎn)為：
(1)疼痛部位含混，接近腹中線;
(2)疼痛感覺(jué)模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛;
(3)常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng)興奮癥狀。
協(xié)和習(xí)題：下列哪項(xiàng)不是內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)
A.疼痛部位含混
B.疼痛部位接近腹中線
C.常伴自主神經(jīng)興奮癥狀
D.腹痛可因體位變化加重
E.疼痛感覺(jué)模糊
答案：D
協(xié)和習(xí)題：30歲男性，以急性闌尾炎住院，早期腹痛位于臍周，伴惡心、嘔吐。其腹痛發(fā)生機(jī)制是
A.牽涉痛
B.反射性腹痛
C.軀體性腹痛
D.中樞性腹痛
E.內(nèi)臟性腹痛
答案：E
2.軀體性腹痛
是來(lái)自腹膜壁層及腹壁的痛覺(jué)信號(hào)，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚。其特點(diǎn)是：
(1)定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè);
(2)程度劇烈而持續(xù);
(3)可有局部腹肌強(qiáng)直;
(4)腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。
協(xié)和習(xí)題：下列哪項(xiàng)不是軀體性腹痛的特點(diǎn)
A.疼痛定位準(zhǔn)確
B.疼痛程度劇烈而持久
C.可有局部腹肌強(qiáng)直
D.咳嗽、體位變化可加重疼痛
E.常伴自主神經(jīng)興奮癥狀
答案：E
共用題干(協(xié)和習(xí)題161～162題)
男，35歲，腹痛一天，初位于臍周后轉(zhuǎn)移至右下腹，現(xiàn)腹痛加劇，呈持續(xù)性 查體：右下腹壓痛，伴肌緊張及反跳痛
協(xié)和習(xí)題161.該患者腹痛的發(fā)生屬于
A.牽涉痛
B.反射性腹痛
C.軀體性腹痛
D.中樞性腹痛
E.內(nèi)臟性腹痛
161.答案：C
協(xié)和習(xí)題162.該患者腹痛特點(diǎn)提示其病理基礎(chǔ)是
A.病變局限于闌尾本身，
B.病變波及腹膜臟層
c.病變波及腹膜壁層
D.泛發(fā)性腹膜炎
E.闌尾內(nèi)糞石
l62.答案：C
【答疑編號(hào)：30010809針對(duì)該題提問(wèn)】
共用題干(協(xié)和習(xí)題163-166題)
40歲，女性，參加婚宴后右上腹痛，呈劇烈絞痛，查體見(jiàn)表情痛苦，不安
協(xié)和習(xí)題163.對(duì)該患者診治，緊急又有價(jià)值的處置是
A.鎮(zhèn)痛藥止痛
B.抗生素消炎
C.急查血常規(guī)
D.行PTC檢查
E.緊急行腹部超聲檢查
l63.答案：E
協(xié)和習(xí)題164.對(duì)該患者在確診前應(yīng)禁忌的處置是
A.鎮(zhèn)痛藥止痛
B.抗生素消炎
C.急查血常規(guī)
D.行PTC檢查
E.緊急行腹部超聲檢查
l64.答案：A
【答疑編號(hào)：30010811針對(duì)該題提問(wèn)】
協(xié)和習(xí)題165.該患者可出現(xiàn)的體征是
A.Grey—Turner征，
B.Trousseau征
C.Cullen征
D.Murphy征
E.Courvoisver征
l65.答案：D
協(xié)和習(xí)題166.該患者最可能的診斷是
A.急性胰腺炎
B.急性膽囊炎
C.急性心肌梗死
D.急性闌尾炎
E.急性胃炎
l66.答案：B
3.牽涉痛
是腹部臟器引起的疼痛，刺激經(jīng)內(nèi)神經(jīng)傳入，影響相應(yīng)脊髓節(jié)段而定位于體表，即更多具有體神經(jīng)傳導(dǎo)特點(diǎn)，疼痛較強(qiáng)，程度劇烈，部位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺(jué)過(guò)敏等。臨床上不少疾病的腹痛涉及多種發(fā)生機(jī)制。闌尾炎早期疼痛在臍周，常有惡心、嘔吐，為內(nèi)臟性疼痛，持續(xù)而強(qiáng)烈的炎癥刺激影響相應(yīng)的脊髓節(jié)段或軀體傳入纖維，使疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)，出現(xiàn)牽涉痛;當(dāng)炎癥進(jìn)一步發(fā)展波及腹膜壁層，則出現(xiàn)軀體性疼痛，程度劇烈，伴以壓痛、肌緊張及反跳痛。
協(xié)和習(xí)題：急性闌尾炎病人，10小時(shí)前臍周痛，現(xiàn)腹痛加劇，轉(zhuǎn)移至右下腹，病變尚未波及腹膜壁層。其腹痛發(fā)生的機(jī)制是
A.牽涉痛
B.反射性腹痛
C.軀體性腹痛
D.中樞性腹痛
E.內(nèi)臟性腹痛
答案：A
【答疑編號(hào)：30010814針對(duì)該題提問(wèn)】
臨床表現(xiàn)
1.腹痛部位
一般腹痛部位多為病變所在。如胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎疼痛多在中上腹部。膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等疼痛多在右上腹。急性闌尾炎痛在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)。小腸疾病疼痛多在臍部或臍周。膀胱炎、盆腔炎癥及異位妊娠破裂疼痛在下腹部。彌漫性或部位不定的疼痛見(jiàn)于急性彌漫性腹膜炎(原發(fā)性或繼發(fā)性)、機(jī)械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、血卟啉病、鉛中毒、腹型過(guò)敏性紫癜等。
協(xié)和習(xí)題：可引起腹痛的全身性疾病不包括
A.Crohn病
B.過(guò)敏性紫癜
C.風(fēng)濕熱
D.鉛中毒
E.血卟啉病
答案：A
2.腹痛性質(zhì)和程度
突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇應(yīng)考慮急性胰腺炎。膽石癥或泌尿結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛，相當(dāng)劇烈，致使病人輾轉(zhuǎn)不安。陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)。持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強(qiáng)直，提示為急性彌漫性腹膜炎。隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥引起。脹痛可能為實(shí)質(zhì)臟器的包膜牽張所致
協(xié)和習(xí)題：腹部反跳痛的發(fā)生機(jī)制是
A.腸腔脹氣
B.內(nèi)臟腫大、充血
C.腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
D.炎癥波及腹膜壁層
E.膽管結(jié)石并梗阻
答案：D
【答疑編號(hào)：30010815針對(duì)該題提問(wèn)】
3.誘發(fā)因素
膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進(jìn)滑膩食物。而急性胰腺炎發(fā)作前則常有酗酒、暴飲暴食史。部分機(jī)械性腸梗阻與腹部手術(shù)史有關(guān)。腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。
4.發(fā)作時(shí)間與體位的關(guān)系
餐后痛可能是膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致;饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性者見(jiàn)于胃竇、十二指導(dǎo)腸潰瘍;子宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)周期相關(guān);卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期。某些體位可使腹痛加劇或減輕，從中可獲得診斷的線索。例如
左側(cè)臥位可使胃粘膜脫垂病人的疼痛減輕;
膝胸或俯臥位可使十二指腸壅滯癥的腹痛及嘔吐等癥狀緩解;
胰體癌者仰臥位時(shí)疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時(shí)減輕;
反流性食管炎病人燒灼痛在軀體前屈時(shí)明顯，而直立位時(shí)減輕。
協(xié)和習(xí)題：膝胸或俯臥位可使腹痛減輕提示何種疾病
A.十二指腸淤滯癥
B.胰體癌
C.反流性食管炎
D.胃粘膜脫垂
E.胃潰瘍
答案：A
【答疑編號(hào)：30010816針對(duì)該題提問(wèn)】
協(xié)和習(xí)題：仰臥位時(shí)腹痛明顯，前傾位或俯臥位時(shí)減輕，提示何種疾病
A.十二指腸淤滯癥
B.胰體癌
C.反流性食管炎
D.胃粘膜脫垂
E.胃潰瘍
答案：B
【答疑編號(hào)：30010817針對(duì)該題提問(wèn)】
協(xié)和習(xí)題：上體前屈時(shí)腹痛明顯，直立位時(shí)減輕.提示何種疾病
A.十二指腸淤滯癥
B.胰體癌
C.反流性食管炎
D.胃粘膜脫垂
E.胃潰瘍
答案：C
協(xié)和習(xí)題：左側(cè)臥位可使腹痛減輕提示何種疾病
A.十二指腸淤滯癥
B.胰體癌
C.反流性食管炎
D.胃粘膜脫垂
E.胃潰瘍
答案：D
5.伴隨癥狀
用腹痛伴有發(fā)熱寒戰(zhàn)者顯示有炎癥存在，見(jiàn)于急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、腹腔膿腫，也可見(jiàn)于腹腔外疾病。腹痛伴黃疸者可能與膽系或胰腺疾病有關(guān)。急性溶血性貧血也可出現(xiàn)腹痛與黃疸。腹痛伴休克，同時(shí)有貧血者可能是腹腔臟器破裂(如肝、脾或異位妊娠破裂);無(wú)貧血者則見(jiàn)于胃腸穿孔、絞窄腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛與休克，應(yīng)特點(diǎn)警惕;伴嘔吐者提示食管、胃腸病變，嘔吐量大提示胃腸道梗阻;伴反酸、噯氣者提示胃十二指腸潰瘍或胃炎;伴腹瀉者提示消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。此外腹痛伴血尿者可能為泌尿系統(tǒng)疾病(如泌尿系結(jié)石)所致。
6.診斷方法及步驟
腹痛的診斷應(yīng)根據(jù)詳細(xì)的病史資料、腹痛的上述臨床表現(xiàn)總結(jié)出腹痛的特點(diǎn)，分析其可能的病理本質(zhì)，結(jié)合全面的體格檢查特別是腹部檢查發(fā)現(xiàn)，作為初步診斷，進(jìn)一步部署必要的實(shí)驗(yàn)室內(nèi)和特殊檢查，一般不難確診。對(duì)急性腹痛應(yīng)特別注意其嚴(yán)重程度及威脅生命的體征，分清內(nèi)科與外科治療的限度;對(duì)慢性腹痛則應(yīng)注意腹腔外或全身性病變引起腹痛的鑒別，以及注意器質(zhì)性與功能性疾病的鑒別。對(duì)一時(shí)尚無(wú)明確診斷者，應(yīng)密切隨方訪觀察，根據(jù)癥狀的輕重緩急，予以相應(yīng)處理。切勿隨意使用鎮(zhèn)痛藥，禁用麻醉劑，切忌聽(tīng)之任之。幾種常見(jiàn)腹痛疾病的診斷要點(diǎn)詳見(jiàn)下表：
腹痛疾病的診斷要點(diǎn)舉例
|
疾病 |
病史 |
腹痛部位 |
性質(zhì) |
腹部體征 |
伴隨癥狀 |
實(shí)驗(yàn)室檢查 |
特殊檢查 |
|
急性胃腸炎 |
飲食不潔 |
中上腹或全腹 |
持續(xù)脹痛陣發(fā)劇痛 |
局部壓痛腸鳴活躍 |
惡心、嘔吐、腹脹、發(fā)熱等 |
白細(xì)胞增多大便異常 |
|
|
急性胰腺炎 |
暴飲暴食史 |
上腹偏左或正中 |
持續(xù)劇痛向左腰背放射 |
上腹壓痛肌緊張輕重不等，重者腹脹、腹水征腸鳴音減少 |
惡嘔、發(fā)熱、休克等 |
血細(xì)胞增多、血尿、血尿演粉酶↑、腹水淀粉酶↑ |
腹部平片，D型超聲顯示局部炎癥腹脹、膽系結(jié)石 |
|
急性膽囊炎 |
中年女性多見(jiàn)，脂餐后發(fā)作，膽結(jié)石史 |
右上腹向右肩放射 |
脹痛、絞痛 |
右上腹壓痛Muphy征陽(yáng)性 |
惡嘔、發(fā)熱、可有黃疸 |
白細(xì)胞升高 |
B型超聲可見(jiàn)膽石 |
|
急性闌尾炎 |
中青年多無(wú)誘因 |
轉(zhuǎn)移性腹痛至右下腹 |
劇痛 |
麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛肌緊張、反跳痛 |
早期惡心、嘔吐、發(fā)熱 |
白細(xì)胞增多 |
|
|
胃十二指腸空孔 |
中年男性多見(jiàn)，潰瘍病史，餐后發(fā)作 |
先上腹，迅即擴(kuò)散全腹 |
劇烈刀割樣 |
腹部壓痛板樣強(qiáng)直肝濁音區(qū)消失 |
休克 |
白細(xì)胞增多 |
X線示膈下游離氣體，腹穿抽出滲液 |
|
腎輸尿管結(jié)石 |
中青年多見(jiàn) |
雙腰或下腹部，向陰部大腿內(nèi)側(cè)放射 |
絞痛性質(zhì) |
腸鳴音消失輸尿管區(qū)壓痛 |
惡嘔、尿路癥狀 |
白細(xì)胞增多尿常規(guī)異常 |
B型超聲、腹部平片發(fā)現(xiàn)結(jié)石 |
