談中西醫(yī)結(jié)合防治慢性腎臟病的思路與方法
來源：醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)發(fā)布時間：2012-09-26
摘要： 慢性腎臟病已經(jīng)成為全球性公共健康問題，其患病率和病死率高，并明顯增加心血管疾病的危險性，產(chǎn)生巨額的醫(yī)療費用。中西醫(yī)結(jié)合防治慢性腎臟病有優(yōu)勢，但也存在不少困惑。中西醫(yī)結(jié)合防治慢性腎臟病的思路和方法是：（1）加強單病種優(yōu)化方案的研究；（2）加強確有療效的新藥開發(fā)研究；（3）加強中醫(yī)藥治療腎臟病作用機制的研究；（4）加強有毒中藥腎損害的機制及防治研究；（5）利用系統(tǒng)生物學(xué)的方法，探索中醫(yī)腎本質(zhì)的研究；（6）組織編寫《慢性腎臟病中西醫(yī)結(jié)合防治指南》；（7）大力宣傳，重視普查，早期預(yù)防。期望通過實現(xiàn)上述措施，以提高中西醫(yī)結(jié)合防治慢性腎臟病的診療水平。
關(guān)鍵詞： 中西醫(yī)結(jié)合； 腎疾病； 研究思路； 方法
1 慢性腎臟病的危害
美國國立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health， NIH）的統(tǒng)計表明，慢性腎臟病（chronic kidney disease， CKD）占美國醫(yī)療人群的7%，卻占醫(yī)療預(yù)算費用總額的24%；終末期腎臟�。╡ndstage renal disease， ESRD）每人每年需要透析的費用為65 000美元，預(yù)計2010年美國用于ESRD的費用將高達290億美元［1］。目前我國尚無準確的CKD流行病學(xué)數(shù)據(jù)。據(jù)2005年北京市石景山地區(qū)40歲以上常住居民CKD的流行病學(xué)調(diào)查顯示，CKD患病率為9.4%［2］。據(jù)此推算，我國CKD病人將超過1億，ESRD病人超過300萬。由于經(jīng)濟條件的限制，300萬ESRD病人中僅有6萬人接受腎臟替代治療。據(jù)國家勞動和社會保障部醫(yī)療保險司統(tǒng)計，替代治療每人每年費用10萬～13萬元人民幣，僅這6萬接受腎臟替代治療的ESRD病人每年的醫(yī)療費用就高達60億～78億元人民幣，若ESRD患者全部接受替代治療，醫(yī)療費用將高達3 000億～3 900億元人民幣。CKD患者血肌酐（serum creatinine， SCr）超過150 μmol/L時，死于心血管并發(fā)癥者是普通人群的15倍，尿毒癥患者死于心血管并發(fā)癥是普通人群的35倍。ESRD給社會和家庭造成沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，給患者本人造成終身遺憾。雖然ESRD目前無法治愈，但CKD還未進展到ESRD時，運用中西醫(yī)結(jié)合的方法去積極干預(yù)，具有十分重要的意義。
2 中西醫(yī)結(jié)合治療CKD的優(yōu)勢與不足
中西醫(yī)結(jié)合是中國特有的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與西方醫(yī)學(xué)自然滲透的產(chǎn)物，存在于我國中醫(yī)院及相當(dāng)一部分西醫(yī)院的醫(yī)療實踐中。許多腎臟病專家都在積極探索腎臟病治療的中西醫(yī)結(jié)合之路，如著名的腎臟病專家黎磊石院士開發(fā)研究中藥提取物雷公藤多苷，為臨床腎臟病的治療提供有效的藥物；陳香美院士獲國家“十五”科技攻關(guān)項目“免疫球蛋白A（immunoglobulin A， IgA）型腎病中醫(yī)證治規(guī)律研究”，為IgA型腎病的中醫(yī)證治規(guī)律提供科學(xué)證據(jù)。他們是腎臟病領(lǐng)域中西醫(yī)結(jié)合的典范。中西醫(yī)結(jié)合在腎臟病領(lǐng)域有明顯的優(yōu)勢并取得一定成績，但也存在一些問題和困惑。
2.1 中西醫(yī)結(jié)合治療CKD的優(yōu)勢2.1.1 提高臨床療效，減少副反應(yīng) 著名中西醫(yī)結(jié)合腎臟病專家葉任高教授指出：“中西醫(yī)結(jié)合要源于中醫(yī)，而高于中醫(yī)；源于西醫(yī)，而高于西醫(yī)。”這才是中西醫(yī)結(jié)合的目標，也是中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢所在。如難治性腎病綜合征在使用潑尼松、細胞毒劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotension converting enzyme inhibitors， ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensionⅡ receptor blocker， ARB）等治療的同時，再結(jié)合雷公藤多苷、火把花根片或中藥湯劑等中西醫(yī)結(jié)合療法，其療效較單純中醫(yī)或西醫(yī)療法顯著提高。中藥還可明顯減輕大劑量激素引起的醫(yī)源性柯興氏綜合征副反應(yīng)，減輕環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide， CTX）引起的消化道反應(yīng)及骨髓和性腺功能的抑制［3］。
2.1.2 中西醫(yī)結(jié)合一體化治療 中醫(yī)、西醫(yī)對疾病不同階段的治療，各有優(yōu)勢和劣勢，中西醫(yī)結(jié)合能取長補短，使病人得到一體化的治療。如，IgA型腎病表現(xiàn)為單純性血尿時，西醫(yī)無特異性療法，中醫(yī)湯劑加火把花根或雷公藤多苷有比較好的療效；在表現(xiàn)為中等蛋白尿和血尿時，以小劑量激素、ACEI加中藥湯劑或雷公藤多苷有比較好的療效；在大量蛋白尿時，則以大劑量激素、ACEI加中藥湯劑、雷公藤多苷或火把花根治療；出現(xiàn)細胞性新月體時，則以大劑量激素沖擊治療；出現(xiàn)慢性腎衰竭（chronic renal failure， CRF）1、2期時，以中藥湯劑口服、中藥保留灌腸及中藥熏洗，同時配合減輕腎臟“高灌注、高濾過、高壓”的ACEI和ARB等治療；到尿毒癥期以替代治療為主，中藥配合改善營養(yǎng)等中西醫(yī)結(jié)合治療為輔。中西醫(yī)結(jié)合在疾病各個不同階段切入，各施所長才能得到最佳的一體化治療。
2.1.3 辨病與辨證相結(jié)合，判斷疾病預(yù)后，提高治療敏感性 例如，腎病綜合征不同的病理類型都可以表現(xiàn)脾腎陽虛證型，而微小病變的脾腎陽虛證對治療反應(yīng)好，預(yù)后好，局灶節(jié)段硬化的脾腎陽虛證對治療反應(yīng)差，預(yù)后差。西醫(yī)診斷下的中醫(yī)辨證，提高了中醫(yī)對腎病預(yù)后的認識。
2.2 存在的問題和困惑2.2.1 中西醫(yī)結(jié)合治療CKD的方法還缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 盡管中西醫(yī)結(jié)合治療各種腎臟病報道很多，但絕大部分都停留在專家個人的經(jīng)驗和各自單位的臨床觀察，沒有進行多中心大樣本隨機雙盲對照臨床試驗，其療效的客觀性很難確定。
2.2.2 療效機制不明 中藥的成分復(fù)雜，經(jīng)過炮制、配伍、煎煮和體內(nèi)代謝后，成分的變化更是不得而知。因此，中藥很難用單一指標去考察其療效，作用機制不明。在中藥治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合西藥治療，其療效機制更是不清楚。因此，中西醫(yī)結(jié)合治療CKD的療效機制只能用“黑箱理論”去解釋。
2.2.3 行業(yè)內(nèi)尚無《中西醫(yī)結(jié)合防治慢性腎臟病指南》 中西醫(yī)結(jié)合治療CKD無規(guī)可循，中西醫(yī)結(jié)合腎科醫(yī)生臨床診療缺乏權(quán)威的參考和指引，醫(yī)患安全性差。
2.2.4 基礎(chǔ)理論研究較迷惘 中醫(yī)學(xué)的特點是辨證論治，其“證”的研究是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的核心，是中醫(yī)現(xiàn)代化的瓶頸。但目前對腎虛證等“證”的研究還沒有找到特異性的客觀指標，離揭示“證”的本質(zhì)還有很大距離。
2.2.5 還沒有形成中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)理論 目前中醫(yī)臨床是以“整體觀念”為主導(dǎo)思想，以辨證論治為特色的系統(tǒng)論思想指導(dǎo)實踐；西醫(yī)是以“還原論”為主導(dǎo)思想，以邏輯思維為特征，以實驗手段為主要研究方法，借助物理學(xué)、化學(xué)和生物學(xué)等手段來指導(dǎo)實踐［4］。中醫(yī)、西醫(yī)都是在各自的理論指導(dǎo)下進行臨床實踐，還沒有形成中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)理論，新理論的形成還有待漫長的時日。
3 中西醫(yī)結(jié)合防治CKD的思路與方法
3.1 加強中西醫(yī)結(jié)合治療CKD單病種優(yōu)化方案的研究 中西醫(yī)結(jié)合治療腎病的報道很多，療效也比較好，但現(xiàn)在還沒有中西醫(yī)結(jié)合治療CKD的優(yōu)化方案出臺。國家“十一五”科技支撐計劃已經(jīng)開始資助中醫(yī)腎病臨床優(yōu)化方案的研究，如杭州市中醫(yī)院王永鈞教授牽頭的11家醫(yī)院腎科參與的“CKD 3期中醫(yī)證治優(yōu)化方案的示范研究”和上海中醫(yī)藥大學(xué)龍華醫(yī)院陳以平教授牽頭的“中醫(yī)綜合治療膜性腎病多中心前瞻性臨床研究”［5］。他們的研究方法和結(jié)果將為中西醫(yī)結(jié)合治療CKD優(yōu)化方案的研究提供借鑒。另外，建議政府衛(wèi)生行政部門、科技部門以及企業(yè)以各種形式支持中西醫(yī)結(jié)合腎病優(yōu)化方案的研究，為編寫中西醫(yī)結(jié)合防治腎病指南提供證據(jù)，為政府和衛(wèi)生行政部門的決策提供依據(jù)，為行業(yè)診治CKD提供最有效的方法，提高腎病的診療水平。研究優(yōu)化方案時，需注意以下問題：（1）為使臨床試驗信息透明化，提高研究的社會公信度，請在臨床試驗開始前，在世界衛(wèi)生組織的國際臨床試驗注冊平臺（WHO International Clinical Trial Registration Platform， WHO ICTRP）認證的臨床試驗注冊中心注冊。（2）為優(yōu)化出最佳的方案，請在做優(yōu)化方案時，先將專家的經(jīng)驗在協(xié)作組內(nèi)討論，并在協(xié)作組外征求中醫(yī)腎病專家、西醫(yī)腎病專家、腎臟病理專家、免疫學(xué)專家、藥理學(xué)專家、統(tǒng)計學(xué)專家、醫(yī)學(xué)經(jīng)濟學(xué)專家、倫理委員會以及護理學(xué)專家的意見。優(yōu)化方案制定后，進行多中心、大樣本、隨機盲法對照臨床試驗，客觀評價其方案的療效和安全性。第一次臨床試驗結(jié)果出來后，針對臨床試驗存在的問題，將方案再優(yōu)化再試驗直至優(yōu)化出滿意的方案。（3）CRF應(yīng)按原發(fā)病進行單病種優(yōu)化研究。CRF是多種病因引起的臨床綜合征，病因不同，其進展的機制和速度不一樣，臨床療效和預(yù)后也存在差異。因此，CRF應(yīng)按其原發(fā)病分類進行優(yōu)化研究。另外，原發(fā)性腎病綜合征和慢性腎小球腎炎也要按病理類型進行單病種優(yōu)化方案的研究。
3.2 加強確有療效的新藥開發(fā)研究 目前已開發(fā)上市用于治療腎病的中成藥有雷公藤多苷片、腎炎康復(fù)片、尿毒清、腎炎四味片、黃葵膠囊等，但還不能滿足臨床的需要。為了豐富臨床醫(yī)生治療腎病的手段，滿足臨床患者的需要，擴大中西醫(yī)結(jié)合方法在國際腎病界的影響，則需加強確有療效、安全的中藥新藥開發(fā)研究［6］。中藥新藥開發(fā)應(yīng)注意以下問題：（1）臨床療效是新藥的生命，只有療效好且安全的藥物才會在醫(yī)療市場生存周期長，經(jīng)久不衰；（2）組方藥味不要太多，最好在8味以下，4～6味最好。因為藥味太多，工藝復(fù)雜，服藥量大，不便于控制成本，使患者長期服用；（3）掌握新藥的最新分類，因新藥分類的不同，藥學(xué)和毒理研究的要求不一樣，請及時到國家食品藥品監(jiān)督管理局的網(wǎng)站上去查詢；（4）組方的藥物如果是沒有質(zhì)量標準的地方藥材，要先制定該藥的質(zhì)量標準；（5）中藥新藥臨床適應(yīng)證必須為先確定西醫(yī)病名下的中醫(yī)證型，不能只有西醫(yī)的病名，沒有中醫(yī)的證型；（6）藥效學(xué)研究如果沒有公認的動物模型，自創(chuàng)的動物模型要有相關(guān)專家論證；（7）臨床試驗方案要參照《中藥新藥臨床試驗的指導(dǎo)原則》，若是該原則沒有的病種，臨床試驗方案要請相關(guān)專家論證；（8）對照藥的選擇，最好是同類最有效的中藥，沒有同類的中藥要選擇公認有效的西藥，對照藥是不同的劑型時要做雙模擬。
3.3 利用系統(tǒng)生物學(xué)的方法，探索中醫(yī)腎本質(zhì)的研究 中醫(yī)理論的核心是辨證論治，“證”本質(zhì)的研究是中醫(yī)現(xiàn)代化的突破口。自20世紀80年代以來，對腎陰虛證、腎陽虛證進行了環(huán)磷酸腺苷（cyclic adenosine monophosphate， cAMP）、環(huán)磷酸鳥苷（cyclic guanosine monophosphate， cGMP）、內(nèi)分泌、免疫和基因等深入的研究，取得了很大成績，但還沒有找到中醫(yī)腎虛證的特異指標。系統(tǒng)生物學(xué)是由基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)、代謝組學(xué)、相互作用組學(xué)、表型組學(xué)及生物信息學(xué)等組成，通過生物信息學(xué)把基因、蛋白質(zhì)、代謝產(chǎn)物及表型等橫向的研究結(jié)果整合起來，采用系統(tǒng)綜合的思路和手段從整體水平上動態(tài)地對一個集合體的存在特征、活動規(guī)律和相互聯(lián)系加以描述。中醫(yī)傳統(tǒng)理論最具特色的就是“整體觀”和“辨證觀”，與現(xiàn)代的系統(tǒng)生物學(xué)思路不謀而合［7］。以功能基因組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)為核心的系統(tǒng)生物學(xué)方法，將為中醫(yī)腎虛證本質(zhì)的研究提供科學(xué)的手段。
3.4 加強中醫(yī)藥治療CKD作用機制的研究 中醫(yī)藥治療腎臟病的作用機制研究是目前的熱點，許多腎病工作者研究了治腎病中藥復(fù)方或單味藥對腎臟病理和功能的改善作用，以及對細胞因子和基因的調(diào)節(jié)作用，為臨床尋找有效的藥物，做了大量有意義的工作。鑒于中藥多成分、多靶點、多途徑和多效應(yīng)的特點，很難判斷有效或無效成分，也很難用單一指標考察其療效，對它的代謝途徑不清楚，半衰期不明，其療效機制還是用“黑箱理論”去解釋。所有的湯劑都是每天服用2次，所有的中成藥都是每天吃3次。鑒于目前的技術(shù)和方法所限，這種研究要延續(xù)很長一段時間。前面所述的系統(tǒng)生物學(xué)方法與中藥多成分、多途徑、多靶點和多效應(yīng)的特征相吻合，但技術(shù)條件要求比較高，建議有條件的單位用系統(tǒng)生物學(xué)的方法去探討中醫(yī)藥治療腎病的療效機制，為腎臟病領(lǐng)域的研究提供借鑒。
3.5 加強馬兜鈴酸等有毒中藥腎損害的機制研究 1964年，吳松寒等［8］報道了2例服用含關(guān)木通的藥物引起急性腎衰竭，隨后也有報道，但例數(shù)少，未引起重視。1993年，Vanherweghem等［9］發(fā)現(xiàn)9名婦女食用含中藥成分的減肥食品后出現(xiàn)腎間質(zhì)纖維化，其中2例初診時已為ESRD，經(jīng)對其藥物分析發(fā)現(xiàn)，減肥藥物含馬兜鈴酸，引起醫(yī)學(xué)界的重視。國內(nèi)諶貽璞教授等［10］也做過較為深入的研究。含馬兜鈴酸的中藥有馬兜鈴、天仙藤、青木香、關(guān)木通、廣防己等。其他引起腎損害的中藥還有苦參、補骨脂、土牛膝、川楝子、蒼耳子、枳實、白頭翁、夏枯草、昆明山海棠、厚樸、牽牛子、草烏、巴豆、使君子、土貝母等。腎損害表現(xiàn)為急、慢性腎衰竭及腎小管間質(zhì)纖維化［11］。中藥腎損害已引起世界范圍內(nèi)對中草藥安全性的懷疑，甚至有的不敢用中藥。其實這些藥源性腎損害除藥物本身藥理效應(yīng)外，與劑量過大、使用時間過長以及不是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下用藥有關(guān)。因此，必須研究可能引起腎損害的中草藥的產(chǎn)地、服藥時間、劑量和配伍關(guān)系，禁止確有腎損害的藥物如關(guān)木通、馬兜鈴等中藥及其制劑在市場上流通，進一步研究可能引起腎損害的機制，尋找有效的防治方法，為臨床提供治療腎病安全有效的中藥。
3.6 組織編寫《慢性腎臟病中西醫(yī)結(jié)合防治指南》 西醫(yī)有美國組織編寫的《慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南》。2005年世界衛(wèi)生組織已經(jīng)開始組織中國中醫(yī)藥學(xué)界專家撰寫《中醫(yī)臨床指南》，希望該臨床指南既符合國際通用的疾病標準，又能體現(xiàn)辨證論治的中醫(yī)藥特色，成為標準化、國際化的中醫(yī)臨床實踐指導(dǎo)性文件，該工作目前還在進行中�，F(xiàn)在最大的問題是臨床證據(jù)不足［12］。建議國家衛(wèi)生行政部門及中國中西醫(yī)結(jié)合腎臟病學(xué)會牽頭，中華腎臟病學(xué)會、中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病專業(yè)委員會等專業(yè)委員會的中西醫(yī)結(jié)合腎病專家、中醫(yī)腎病專家、西醫(yī)腎病專家、腎臟病理專家、免疫學(xué)專家、醫(yī)學(xué)經(jīng)濟學(xué)專家、統(tǒng)計學(xué)專家、流行病學(xué)專家、護理學(xué)專家以及衛(wèi)生決策部門專家參與，對中西醫(yī)結(jié)合治療CKD比較成熟的病種，以病證結(jié)合的方式、公認的診斷標準和療效評價標準對證據(jù)進行分級，為臨床醫(yī)生提供具有權(quán)威性、實用性和可操作性的中西醫(yī)結(jié)合防治CKD指南。
3.7 加大宣傳，重視普查，早期預(yù)防 CKD患病率和病死率高，合并心血管事件的危險性增加，醫(yī)療費用昂貴，但知曉率卻不足10%.有的人一生都沒有做過尿液檢查，腎臟有沒有問題一無所知。因此，2006年國際腎臟病學(xué)會（International Society of Nephrology， ISN）和國際腎臟基金聯(lián)合會（International Federation of Kidney Foundation， IFKF）聯(lián)合倡議，將每年3月份的第2個星期四定為“世界腎臟日”，目的就是喚起全球各界人士對CKD的高度關(guān)注。中華醫(yī)學(xué)會腎臟病分會已經(jīng)在媒體開展宣傳，舉行講座，組織普查，但還有待其他相關(guān)學(xué)會及政府部門積極行動起來，加大宣傳，引起社會的廣泛重視，并組織專業(yè)人士參與大規(guī)模尿常規(guī)普查。建議及早建立我國在臨床廣泛應(yīng)用檢測腎小球濾過率（glomerular filtration rate， GFR）的方法，對可能引起CKD的住院病人和體檢者進行GFR評價；對高血壓病、糖尿病、痛風(fēng)等引起繼發(fā)性腎臟病的因素及早進行預(yù)防；對已有腎臟病要積極干預(yù)治療，防止腎損害的進展；對3、4、5期的CKD要防止心血管事件等并發(fā)癥。
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