2012年臨床助理醫(yī)師實(shí)踐技能輔導(dǎo)：肝大
來源：考試吧發(fā)布時(shí)間：2012-04-18
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一、概述
正常人叩診時(shí)肝臟上界在右鎖骨中線第5至第6肋間隙，而其下緣在肋下通常不能觸及（腹壁松弛或瘦長(zhǎng)體型者肝下緣可在肋下觸及，但在1～2cm內(nèi)）。在劍下，肝下緣一般在3cm以內(nèi)，不超過腹上角頂至臍連線的中上1/3交界處。若超過上述標(biāo)準(zhǔn)則稱為肝大。
二、病因、發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)
1.感染病毒、立克次體、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等均可侵犯肝臟而引起肝大，以肝炎病毒感染、肝膿腫引起的肝大最為常見。其原因主要與感染引起肝臟充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān)。
2.肝硬化早期可有肝大，失代償期的肝臟可大可小。肝大為毒物或藥物直接損害或干擾代謝過程引起肝損傷所致。
3.中毒性或藥物性肝炎多種化學(xué)物質(zhì)及藥物可導(dǎo)致肝大。肝大為毒物或藥物直接損害或干擾代謝過程引起肝損傷所致。
4.淤血性肝大見于右心衰竭、心包炎、心肌病、三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、下腔靜脈或肝靜脈阻塞等，肝臟因淤血而腫大。
5.腫瘤與肝囊腫常見于原發(fā)或繼發(fā)性肝癌、肝囊腫，肝臟可因腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、肝囊性擴(kuò)張而腫大。
三、病史采集
（1）有無輸血史、病毒肝炎接觸史，有無長(zhǎng)期飲酒及服用損肝藥物病史，有無生活于血吸蟲病、棘球蚴病、瘧疾、黑熱病疫區(qū)史，有無生食魚蟹。
（2）有無阿米巴病、鉤端螺旋體病、結(jié)核病病史及慢性心衰病史。
（3）有無發(fā)熱、乏力、皮膚粘膜黃染及出血、惡心、嘔吐、嘔血、腹脹、腹瀉、便血、肝區(qū)疼痛及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。有發(fā)熱的病人提示存在感染，病毒性肝炎為低熱；細(xì)菌性感染為高熱，且常伴有寒戰(zhàn)；肝結(jié)核則為長(zhǎng)期低熱。有黃疸的見于溶血性、肝細(xì)胞性或膽汁淤積性黃疸。肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸常因肝細(xì)胞淤膽而致肝腫大。
（4）有無近期體重明顯消瘦或肥胖，飲食，尿液的性狀及尿量，糞便的顏色等。
四、體格檢查
（1）一般情況及淋巴結(jié)檢查：體溫，皮膚及粘膜有無蒼白、黃染、出血征、蜘蛛痣、肝掌，淋巴結(jié)有無腫大。
（2）胸部及心肺檢查：有無肺氣腫、胸腔積液等體征。
（3）腹部查體：肝臟大小、質(zhì)地、表面和邊緣狀態(tài)、壓痛、扣痛、搏動(dòng)、震顫及有無肝區(qū)摩擦感。肝觸痛及扣痛在急性肝炎、急性肝淤血、急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)較明顯；肝膿腫時(shí)常有明確的局限性壓痛；肝海綿狀血管瘤時(shí)可聽到血管雜音。有無腹壁靜脈曲張、脾大、腹腔積液等。
（3）肝脾同時(shí)腫大的疾病見于病毒性肝炎：傳染性單核細(xì)胞增多癥、布氏桿菌病、肝硬化、瘧疾、黑熱病、血吸蟲病、白血病、淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、全身淀粉樣變等。
五、輔助檢查
（1）血液學(xué)檢測(cè)：紅細(xì)胞和血紅蛋白的測(cè)定，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類，網(wǎng)織紅細(xì)胞，血小板等。
（2）肝功能檢測(cè)：包括轉(zhuǎn)氨酶、血清總蛋白、白蛋白、膽紅素代謝、出血和止血指標(biāo)、血脂、Ⅲ型膠原氨基末端肽。特別對(duì)藥物性肝損害、病毒性肝炎及肝浸潤(rùn)性損害的診斷與鑒別診斷意義更大。
（3）病毒性肝炎標(biāo)志物檢測(cè)：甲肝抗原、抗體和RNA測(cè)定；乙肝抗原抗體（兩對(duì)半）及HBVDNA測(cè)定；丙型肝炎病毒抗體和HCVRNA測(cè)定，戊型肝炎病毒標(biāo)志物測(cè)定等。
（4）免疫學(xué)檢查：IgG升高可見于自身免疫性肝病、淋巴瘤等；ANA陽(yáng)性可見于自身免疫性肝病等；AMA抗體陽(yáng)性見于原發(fā)性膽汁性肝硬化患者。
（5）腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：AFP升高，>300ug/L見于原發(fā)性肝癌，CEA升高見于結(jié)腸癌。
（6）腹部B超檢查：對(duì)于診斷肝囊腫、肝膿腫以及膽道系統(tǒng)疾病的診斷價(jià)值高。
（7）腹部CT檢查：可顯示肝癌病變的范圍、大小、部位以及有無門靜脈癌栓等。增強(qiáng)掃描有助于肝癌及肝血管瘤等病變的診斷。
（8）肝穿刺活檢：適用于原因不明的肝大。
（9）淋巴結(jié)活檢：內(nèi)鏡檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查可選擇進(jìn)行。
