臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試血液系統(tǒng)考點精析(5)
來源：網(wǎng)絡(luò)發(fā)布時間：2014-07-15
第5單元 自血病概述
重點提示
本單元2000～2009約考過21題，急性白血病15題，慢性粒細胞白血病6題。本單元內(nèi)容非常重要。題量很大。發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查和治療均需全面、熟練掌握。
考點串講
一、急性白血病
(一)分類
1.FAB分類
(1)急性非淋巴細胞白血病
�、費1(急性粒細胞白血病未分化型)：未分化原粒細胞占骨髓非紅系細胞的90%以上。
②M2(急性粒細胞白血病部分分化型)：原粒細胞占骨髓非紅系細胞的30%～89%或以上，早幼粒細胞以下階段>10%。
�、跰3(急性早幼粒細胞白血病)：早幼粒細胞占骨髓非紅系細胞的30%A上。
④M4(急性粒單核細胞白血病)：原始和早幼粒細胞占骨髓非紅系細胞的20%A上，且原幼單核細胞和單核細胞占骨髓非紅系細胞的20%以上。
�、軲5(急性單核細胞白血病)：原幼單核細胞占骨髓非紅系細胞的30%以上。
⑥M6(急性紅白血病)：紅細胞系>50%，原粒細胞或原幼單核細胞占骨髓非紅系細胞的30%以上。
�、進7(急性巨核細胞白血病)：原始巨核細胞30%以上。
(2)急性淋巴細胞白血病
�、貺1：原幼淋巴細胞以小細胞為主。
�、贚2：原幼淋巴細胞以大細胞為主，大小不一。
�、跮3：原幼淋巴細胞以大細胞為主，大小較一致。
2.MICM分型(形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)分型) 見表5—1。
表5—1 MICM分型
白血病類型 染色體異常 受累基因
t(15;17)(q22;q21) PML/RARa
M3 t(11;17)(q23;q21) PLZF/RARa
t(5：17)(q23;q21) NPM/RARa
M2、M4 t(8;21)(q22;q22) AML1/ETO
inv(16)(p13;q22)
M4Eo
t(16;16)(p13;qll) CBF MYHll
t(9;22)(q34;qll) BCR/ABL
t(v：1lq23)： MLL重排
ALL
t(1：19)(q23;pl3)
PBX/E2A
t(12;21)(p13;q22) ETV/CBF
(二)臨床表現(xiàn)
1.正常細胞增生受抑
(1)感染：呼吸道感染最常見。革蘭陰性桿菌為最常見致病菌。
(2)堂血：血小板減少為主要原因。急性早幼粒細胞白血病易并發(fā)DIC(1999、2002、2009)顱內(nèi)出血為主要死亡原因。
(3)貧血：正常紅細胞增生受抑所致，為正常細胞性貧血。
2.白血病細胞浸潤癥狀
(1)淋巴結(jié)和肝、脾大：急性淋巴細胞白血病多見(1999)。縱隔淋巴結(jié)大見于T細胞白血病。
(2)骨痛：胸骨中下段壓痛，為特異性體征。
(3)眼部：粒細胞白血病形成粒細胞肉瘤或綠色瘤。
(4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病以急性淋巴細胞白血病最常見(2002、2003、2004)，表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、頸項強直，腦脊液壓力增高，可見白血病細胞(2000)。常發(fā)生于緩解期，為主要復(fù)發(fā)根源。
(5)睪丸：單側(cè)無痛性腫大，常發(fā)生于緩解期。僅次于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的復(fù)發(fā)根源。
(6)口腔和皮膚：急性單核細胞白血病和急性粒單核細胞白血病易見牙齦腫脹、增生(1999);斑丘疹或皮膚粒細胞肉瘤。
(三)實驗室檢查
1.血象和骨髓象特征
(1)血象白細胞多增多，亦可正�；驕p少，幼稚細胞占30%以上。為正常細胞性貧血。血小板減少。
(2)骨髓象骨髓多增生活躍，原始和(或)幼稚細胞占30%以上(2004)。白血病性原始細胞形態(tài)異常。Auer小體多見于急性粒細胞白血病，亦可見于急性單核細胞白血病和急性粒單核細胞白血病，不見于急性淋巴細胞白血病。正常造血受抑。骨髓穿刺是診斷急性皂血病的確診依據(jù)(2007)。
2.細胞化學(xué)染色
(1)過氧化物酶染色，(P0X)：陽性可見于急性粒細胞白血病和急性單核細胞白血病。
(2)糖原染色(PAS)：急性淋巴細胞白血病表現(xiàn)為成塊或顆粒狀;急性粒細胞白血病表現(xiàn)為彌漫性淡紅色;急性單核細胞白血病表現(xiàn)為顆粒細而散在。
(3)非特異性酯酶染色(NSE)：陽性可見于急性粒細胞白血病和急性單核細胞白血病，其中急性粒細胞白血病不能被氟化鈉抑制，急性單核細胞白血病可被氟化鈉抑制(2002、2007)。
(4)堿性磷酸酶(ALP/NAP)：急性淋巴細胞白血病積分升高;急性粒細胞白血病積分減少或陰性;急性單核細胞白血病積分正�；蛟黾�。
(四)診斷及鑒別診斷
1.診斷根據(jù)發(fā)熱、出血、貧血的臨床表現(xiàn)，肝、脾淋巴結(jié)大及胸骨壓痛的體征，全血細胞減少的外周血象，原始細胞增多的骨髓象不難診斷。
2.鑒別診斷
(1)骨髓增生異常綜合征：骨髓原始細胞<20%，有病態(tài)造血。
(2)類白血病反應(yīng)：可找到感染灶，抗感染治療有效。多無貧血和血小板減少。骨髓無異常增多的原始細胞。
(3)再生障礙性貧血：一般無肝脾淋巴結(jié)大。多部位骨髓增生低下，無異常增多的原始細胞。
(4)傳染性單核細胞增多癥：外周血出現(xiàn)大量異型淋巴細胞。血清嗜異性凝集抗體陽性，病程短，可白愈。
(五)治療
1.化療
(1)原則：早期、聯(lián)合、充分、間歇、分階段。包括誘導(dǎo)緩解和鞏固緩解和維持治療。注意觀察化療藥物的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制、肝腎毒性等。其中長春新堿易導(dǎo)致肢體遠端感覺麻木;柔紅霉素常見心臟毒性;門冬酰胺酶可致凝血因子合成減少、胰腺炎、高血糖等;大劑量環(huán)磷酰胺導(dǎo)致出血性膀胱炎;全反式維甲酸引起分化綜合征(發(fā)熱、高白細胞、呼吸短促、低氧血癥、胸腔或心包積液)等。
(2)急性淋巴細胞白血病化療：VP方案、VDP方基VLP方案、VDLP方案為一線誘導(dǎo)緩
解友塞(2009)。大劑量甲氨蝶呤用于鞏固緩解。緩解時行中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病預(yù)防性治療。
(3)急性非淋色細胞白血病化療
�、偌毙栽缬琢＜毎籽。喝词骄S甲酸或三氧化二砷誘導(dǎo)緩解，后聯(lián)合化療或與全反式維甲酸交替鞏固緩解。并發(fā)DIC時可應(yīng)用肝素并補充凝血因子。
�、谄渌愋图毙苑橇馨图毎籽。篋A或HA為一線誘導(dǎo)緩解方案，緩解后原方案鞏固4～6個療程或以中大劑量阿糖胞苷為主的強化治療。每l～2個月化療l次，共1～2年。
(4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的治療
�、兕A(yù)防：急性淋巴細胞白血病緩解后預(yù)防性鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤，每次l0mg，每周2次，共3周。
②治療：出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、顱內(nèi)壓增高、腦脊液見白血病細胞可確診中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。甲氨蝶呤10～15mg/次，每周2次，直至癥狀消失，腦脊液恢復(fù)正常，改為6～8周1次，隨全身化療結(jié)束而結(jié)束。
(5)睪丸白血病治療：雙側(cè)放療。
2.骨髓移植50歲以下，有HLA匹配的同胞供者應(yīng)在第一次緩解期內(nèi)進行(Ms除外)。
3.支持治療
(1)防治感染：粒細胞集落刺激因子促進粒細胞恢復(fù);應(yīng)用廣譜抗生素。
(2)糾正貧血：輸血。
(3)控制出血：輸注血小板。積極處理DIC。
(4)營養(yǎng)支持：高蛋白、高熱量飲食，維持水、電解質(zhì)平衡。
(5)防治尿酸性腎�。簤A化尿液，注意水化，抑制尿酸合成。 二、慢性粒細胞白血病
(一)分期及各期特點
1.慢性期
(1)臨床表現(xiàn)
①無癥狀或有低熱、乏力、多汗、消瘦。
�、谄⒚黠@增大(2000、2007、2009)，胸骨壓痛，肝亦可增大。
(2)實驗室檢查.
�、侔准毎黠@增多(>100X 109/L)，分類以中幼粒細胞以下各期粒細胞為主，原粒細胞<10%，嗜堿粒和嗜酸粒細胞增多。
�、谘t蛋白一般正常。
�、垩“鍞�(shù)正常，部分可增高。
�、芄撬柙錾黠@至極度活躍，粒系為主，原粒細胞<10%，紅系、巨核系減少，無病態(tài)造血。
�、葜行粤＜毎麎A性磷酸酶積分減低或為0(2007)。
�、轕h′染色體陽性或陰性，BCR/ABL.
2.加速期
(1)臨床表現(xiàn)
①無癥狀或有發(fā)熱、貧血、出血、骨關(guān)節(jié)肌肉疼痛。
�、谄⑦M行性增大。
�、墼行幬锛词乖黾铀幜�，療效不佳。
(2)實驗室檢查
�、偈葔A性粒細胞增多≥20%;原粒細胞>10%，<20%。
②血紅蛋白進行性下降。
�、垩“迮c治療無關(guān)的降低或增高。
�、芄撬枇Ｏ翟錾钴S;原粒細胞>10%，<20%;病態(tài)造血現(xiàn)象明顯。
�、葜行粤＜毎麎A性磷酸酶積分正�；蛟龈摺�
�、蕹齈h′染色體以外，出現(xiàn)其他染色體異常。
3.急變期
(1)臨床表現(xiàn)：上述癥狀加重，出現(xiàn)髓外白血病細胞浸潤，亦可無癥狀。
(2)實驗室檢查
�、偻庵苎蚬撬柙技毎�≥20%或原粒細胞+早幼粒細胞>30﹪(2007)。多數(shù)急變?yōu)榧毙运柘蛋籽�，亦可急變�(yōu)榧毙粤馨图毎籽 ?/p>
②細胞遺傳學(xué)出現(xiàn)多種染色體異常。
(二)診斷與鑒別診斷
1.診斷根據(jù)脾臟明顯大，典型的外周血象和骨髓象變化，中性粒細胞堿性磷酸酶積分降低，Ph ′染色體和BCR/ABL融合基因陽性可做出診斷(2002、2005)。
2.鑒別診斷
(1)類白血病反應(yīng)：并發(fā)于嚴重感染、惡性腫瘤等疾病。白細胞多<50×109/L，中性粒細胞堿性磷酸酶積分增高(2002、2006)，原發(fā)病控制后白細胞可降至正常。
(2)骨髓纖維化外周血白細胞大多不超過 50×109/L，易見淚滴樣紅到胞。甲中性粒細胞堿性 磷酸酶積分正常。Ph ′染色體和BCR/ABL融合基因陰性。
(三)治療
1.化療
(1)羥基脲：首選藥物(2002、2003)。特異性抑制S期DNA合成。劑量1～4g/d，分2～3次口服。
(2)白消安烷化劑。
(3)小劑量阿糖胞苷15～30mg/(m2·d)，常與干擾素合用。
2.生物治療：干擾素300萬U，皮下注射，每周3次或連續(xù)應(yīng)用，持續(xù)1年或更長時間。約70%的患者獲血液學(xué)緩解，30%～40%的患者獲細胞遺傳學(xué)緩解。
3.甲磺酸伊馬替尼適用子Ph′染色體和BCR/ABL融合基因陽性的慢性期、加速期和急變期患者。400～800mg/d，常見不良反應(yīng)為中性粒細胞和血小板減少，腹瀉、肌痛、表皮水腫等。
4.骨髓移植慢性期緩解后盡早進行，年齡45～50歲必工j2嫂馳。
5.脾放射偶用于伴有劇痛的巨脾。
6.慢性粒細胞白血病急變的治療按急性白血病化療方案治療，但緩解率低�？尚卸喂撬枰浦�。
歷年經(jīng)典試題
1.急性白血病診斷的主要依據(jù)(E)
A.發(fā)熱多汗
B.貧血出血
C.肝、脾大
D.胸骨下段壓痛
E.骨髓細胞學(xué)檢查
2.DIC多見于(B)
A.急性粒細胞白血病
B.急性早幼粒細胞白血病
C.急性單核細胞白血病
D.紅白血病
E.急性淋巴細胞白血病
3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病最常見于(B)
A.急性粒細胞白血病
B.急性淋巴細胞白血病
C.急性單核細胞白血病
D.急性早幼粒細胞白血病
E.慢性粒細胞白血病
4.患者，男性，25歲。半個月來原因不明的牙齦出血，下肢皮膚發(fā)現(xiàn)出血點和瘀斑，既往體健。實驗室檢查：Hbl229/L，WBC 5.4×109/L，N 64%，L 32%，M 4%，血小板23×109/L。為明確診斷，首選的檢查是(B)
A.凝血功能
B.骨髓檢查
C.骨髓活檢
D.血小板功能
E.束臂試驗
5.患者，男性，17歲。發(fā)熱，皮膚紫癜、牙齦腫脹1個月，皮膚散在紫癜，淋巴結(jié)、肝、脾大，白細胞42.0 x 109/L，分類可見原始細胞，非特異性酯酶染色強陽性，能被NAF抑制，過氧化酶染色弱陽性，最可能的診斷是(A)
A.急性單核細胞性白血病
B.急性粒細胞白血病
c.急性淋巴細胞白血病
D.類白血病反應(yīng)
E.淋巴瘤
6.患者，男性，28歲。低熱，乏力伴左上腹腫塊半年。查體：肝肋下3cm，脾肋下8cm。實驗室檢查：血紅蛋白85g/L，白細胞l00×l09/L，骨髓象原始粒細胞3%，Ph′染色體陽性，正確治療應(yīng)為(C)
A.DA方案
B.CHOP方案
C.羥基脲
D.VP方案
E.脾切除
(7～8題共用備選答案)
A.出血
B.貧血
C.明顯脾大
D.發(fā)熱、貧血、出血
E.發(fā)熱、貧血、出血、淋巴結(jié)或肝、脾大
7.忽}生白血病的主要臨床表現(xiàn)是(D)
8.慢性粒細胞白血病的主要臨床表現(xiàn)是(C)
(9～10題共用備選答案)
A.急性粒細胞白血病部分分化型
B.急性早幼粒細胞白血病
C.急性單核細胞白血病
D.急性淋巴細胞白血病
E.慢性粒細胞白血病
9.Ph7染色體陽性見于(E)
10.首選羥基脲治療的是(E)
