中醫(yī)助理醫(yī)師考試中醫(yī)外科學(xué)考情分析:(4)
來源：中華考試網(wǎng)發(fā)布時(shí)間：2014-04-23
第四單元 中醫(yī)外科疾病辨證
考情分析
本章內(nèi)容以“局部辨證”為重點(diǎn)內(nèi)容，歷年考題均集中在本節(jié)中，應(yīng)引起重視。
知識(shí)要點(diǎn)
辨病
(1)辨病就是認(rèn)真分析和掌握疾病的現(xiàn)象、本質(zhì)及其變化規(guī)律。
(2)外科疾病的臨床辨病程序：詳詢病史→全面體檢→注重局部→選用新技術(shù)和必要的輔助檢查→綜合分析。
陰陽辨證
(1)陰陽是外科疾病辨證的總綱。
(2)以局部癥狀辨別陰陽見表7-1。
表7-1 陰證、陽證的辨證要點(diǎn)
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辨證要點(diǎn)
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陽證
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陰證
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發(fā)病緩急
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急性發(fā)作
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慢性發(fā)作
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皮膚顏色
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紅赤
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蒼白或紫暗或皮色不變
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皮膚溫度（執(zhí)業(yè)2002／2004，助理2002／2004）
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焮熱
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涼或不熱
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腫脹形勢(shì)
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高腫突起
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平塌下陷
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腫脹范圍
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根盤收束
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根盤散漫
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腫脹硬度
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軟硬適度
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堅(jiān)硬如石或柔軟如綿
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疼痛感覺
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疼痛劇烈、拒按
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疼痛和緩、隱痛、不痛或酸麻
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病位深淺
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皮膚、肌肉
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血脈、筋骨
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膿液質(zhì)量
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膿質(zhì)稠厚
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膿質(zhì)稀薄
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潰瘍形色
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肉芽紅活潤澤
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肉芽蒼白或紫暗
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病程長短
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病程比較短
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病程比較長
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(續(xù)表)
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辨證要點(diǎn)
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陽證
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陰證
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全身癥狀
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初期常伴形寒發(fā)熱、口渴、納呆、大便秘結(jié)，小便短赤，潰后漸消
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初期無明顯癥狀，或伴虛寒癥狀，釀膿是有虛熱癥狀，潰后虛象更甚
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舌苔脈象
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舌紅苔黃脈有余
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舌淡苔少脈不足
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預(yù)后順逆
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易消、易潰、易斂，多順
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難消、難潰、難斂，多逆
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部位辨證
所謂部位辨證，是指按外科疾病發(fā)生的上、中、下部位進(jìn)行辨證的方法，又稱“外科三焦辨證”，見表7-2。
表7-2 三焦辨證
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發(fā)病部位
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病因
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發(fā)病特點(diǎn)
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常見癥狀
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常見疾病
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上部辨證
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頭面、頸項(xiàng)、上肢
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風(fēng)溫、風(fēng)熱
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來勢(shì)迅猛
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發(fā)熱惡風(fēng)，頭痛頭暈，面紅目赤，口干咽痛，舌尖紅而苔薄黃，脈浮而數(shù)。局部紅腫宣浮，忽起忽消，根腳收束，腫勢(shì)高突，疼痛劇烈，潰瘍則膿稠而黃
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頭面部癤、癰、疔諸瘡；皮膚病如油風(fēng)、黃水瘡等；頸項(xiàng)多見癭與瘤等；上肢多見外傷染毒，如癤、疔等
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中部辨證
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胸、腹、脅、肋、腰、背
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氣郁、火郁
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發(fā)病前常有情志不暢的刺激史，或素有性格郁悶
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嘔惡上逆，胸脅脹痛，腹脹痞滿，納食不化，大便秘結(jié)或硬而不爽，腹痛腸鳴，小便短赤，舌紅，脈弦數(shù)
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乳房腫物、腋疽、肋疽、背疽、急腹癥、纏腰火丹，以及癥瘕積聚等
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下部辨證
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臀、前后陰、腿、脛、足
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寒濕、濕熱
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起病緩慢，纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作
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患部沉重下墜不爽，二便不利，或腫脹如綿，或紅腫流滋，或瘡面紫暗、腐肉不脫、新肉不生
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臁瘡、脫疽、股腫、子癰、子痰、水疝等
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經(jīng)絡(luò)辨證
1.經(jīng)絡(luò)辨證的目的在于 ①探求局部病變與臟腑器官之間的內(nèi)在聯(lián)系，以了解疾病傳變規(guī)律。②依據(jù)所患疾病部位和經(jīng)絡(luò)在人體的循行分布，從局部癥狀所循經(jīng)絡(luò)了解臟腑的病變。③經(jīng)絡(luò)氣血的多少與疾病的性質(zhì)密切相關(guān)，關(guān)系到疾病的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸，并可以指導(dǎo)用藥原則。
2.十二經(jīng)脈氣血之多少與外科疾病的關(guān)系 見表7-3。
表7-3 經(jīng)脈氣血與外科疾病的關(guān)系
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經(jīng)絡(luò)
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氣血多少
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病機(jī)特點(diǎn)
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治療原則
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大腸經(jīng)、胃經(jīng)
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多氣多血
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易潰易斂，實(shí)證居多
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行氣、活血
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小腸經(jīng)、膀胱經(jīng)、心包經(jīng)、肝經(jīng)
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多血少氣
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血多則凝滯必甚，氣少則外發(fā)較緩
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破血，補(bǔ)托
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三焦經(jīng)、膽經(jīng)、心經(jīng)、腎經(jīng)、肺經(jīng)、脾經(jīng)
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多氣少血
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氣多則必結(jié)甚，血少則收斂較難
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行氣，滋養(yǎng)
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3.引經(jīng)藥由于瘡瘍所發(fā)生部位和經(jīng)絡(luò)的不同，結(jié)合經(jīng)絡(luò)之所主的一定部位而選用引經(jīng)藥物，使藥力直達(dá)病所，可收到顯著的治療效果見表7-4
表7-4 經(jīng)脈引經(jīng)藥
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經(jīng)脈
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引經(jīng)藥
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經(jīng)脈
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引經(jīng)藥
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足陽明經(jīng)
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白芷、升麻、石膏
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手陽明經(jīng)
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升麻、石膏、葛根
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足太陽經(jīng)
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羌活
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手太陽經(jīng)
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黃柏、藁本
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足少陽經(jīng)
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柴胡、青皮
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手少陽經(jīng)
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柴胡、連翹、地骨皮（上）、青皮（中）、附子（下）
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足太陰經(jīng)
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升麻、蒼術(shù)、白芍
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手太陰經(jīng)
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桂枝、升麻、白芷、蔥白
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足少陰經(jīng)
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獨(dú)活、知母、細(xì)辛
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手少陰經(jīng)
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黃連、細(xì)辛
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足厥陰經(jīng)
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柴胡、青皮、川芎、吳茱萸
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手厥陰經(jīng)
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柴胡、牡丹皮
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局部辨證
1.辨腫 見表7-5。
表7-5 各種病因所致腫的特征
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病因
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特征
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熱
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腫而色紅，皮薄光澤，熱疼痛
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寒
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腫而不硬，皮色不澤，蒼白或紫暗，皮膚清冷，常伴有酸痛，得暖則舒
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風(fēng)
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發(fā)病急驟，漫腫宣浮，或游走無定，不紅微熱，或輕微疼痛
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濕
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腫而皮肉重垂脹急，深則按之如爛棉不起，淺則光亮或起水皰，破流黃水（執(zhí)業(yè)2005，助理2005）
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痰
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腫勢(shì)軟如棉，或硬如饅，大小不一，形態(tài)各異，無處不生，不紅不熱，皮色不變
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氣
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腫勢(shì)皮緊內(nèi)軟，不紅不熱，常隨喜怒消長
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瘀血
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腫而脹急，色初暗褐，后轉(zhuǎn)青紫，逐漸變黃消退
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膿腫
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腫而脹急，色初暗褐，后轉(zhuǎn)青紫，逐漸變黃消退
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實(shí)
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腫勢(shì)高起，根盤收束
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虛
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腫勢(shì)平坦，根盤散漫，常見于正虛不能托毒之瘡瘍（執(zhí)業(yè)2000，助理2000）
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2.辨腫塊 辨腫塊的內(nèi)容包括：大小、形態(tài)、質(zhì)地、活動(dòng)度、位置、界限、疼痛、內(nèi)容物。
3.辨痛
(1)以疼痛原因來辨見表7-6
表7-6 各種病因所致疼痛的特征
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病因
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特征
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熱
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皮色紅、灼熱疼痛、遇冷痛減
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寒
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皮色不紅、不熱、酸痛、得暖則痛緩。（執(zhí)業(yè)2000，助理2000）
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風(fēng)
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痛無定處，走注甚速
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氣
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攻痛無常，時(shí)感抽掣，喜緩怒甚（執(zhí)業(yè)2000，助理2000）
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化膿
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形熱急脹，痛無止時(shí)，如有雞啄，按之中軟應(yīng)指
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瘀血
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初起隱痛，微脹、微熱，皮色暗褐，繼則皮色青紫而脹痛
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虛
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喜按，按則痛減
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實(shí)
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拒按，按則痛劇
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(2)以其疼痛類別來辨見表7-7 。
表7-7 各疼痛類別的特點(diǎn)和常見疾病
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特點(diǎn)
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常見疾病
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卒痛
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突然發(fā)作，疼痛急劇
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急性疾患
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陣發(fā)痛
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忽痛忽止，發(fā)作無常
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膽道、胃腸等寄生蟲病
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持續(xù)痛
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痛無休止，持續(xù)不減
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陽證未潰前
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痛勢(shì)緩和，持續(xù)較久
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陰證初起時(shí)
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(3)以疼痛性狀來辨見表7-8 。
表7-8 各類性狀疼痛的性質(zhì)和病變部位
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疼痛性質(zhì)
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病變部位
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刺痛
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痛如針刺
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皮膚
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灼痛
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痛而有灼熱感
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肌膚
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裂痛
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痛如撕裂
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皮肉
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鈍痛
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疼痛滯鈍
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骨與關(guān)節(jié)間
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酸痛
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痛而酸楚
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關(guān)節(jié)間
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脹痛
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痛而緊張，脹滿不適
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—
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抽掣痛
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除痛時(shí)有抽掣外，并伴有放射痛，傳導(dǎo)于鄰近部位
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—
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絞痛
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痛如絞緊
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臟腑
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啄痛
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痛如雞啄，并伴有節(jié)律性痛
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肌肉
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辨癢
見表7-9。
表7-9 各種病因所致癢的特征及病癥舉例
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病因
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特征
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病癥舉例
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風(fēng)勝
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走竄無定，遍體作癢，抓破血溢，隨破隨收，不致化膿，多為干性
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牛皮癬、白疕、癮疹
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濕勝
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浸浮四竄，黃水淋漓，最易沿表皮蝕爛，越腐越癢，多為濕性
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急性濕疹、膿皰瘡
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熱勝
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皮膚癮疹，焮紅灼熱作癢，或只發(fā)于裸露部位，或遍布全身。甚則糜爛滋水淋漓，結(jié)痂成片，常不傳染
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接觸性皮炎
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蟲淫
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浸淫蔓延，黃水頻流，狀如蟲行皮中，其癢尤甚，最易傳染
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手足癬、疥瘡
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血虛
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皮膚變厚，干燥、脫屑，很少糜爛流滋水
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牛皮癬、慢性濕瘡
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辨膿
1.成膿的特點(diǎn) 疼痛、腫脹、皮溫高、硬度。
2.辨膿的方法 接觸法、透光法、穿刺法、點(diǎn)壓法、B超。
3.辨膿的有無�、儆心摚喊粗茻嵬瓷酰灾付酥匕匆惶幤渫醋钌酰[塊已軟，指起即復(fù)即應(yīng)指，脈來數(shù)者。②無膿：按之微熱，痛勢(shì)不甚，腫塊仍硬，指起不復(fù)不應(yīng)指，脈不數(shù)者。
4.辨膿的部位深淺�、贉\部：腫塊高突堅(jiān)硬，中有軟陷，皮薄灼熱紅，輕按便痛而應(yīng)指。②深部：腫塊散漫堅(jiān)硬，按之隱隱軟陷，皮厚，不熱或微熱，不紅或微紅，重按方痛而應(yīng)指。
5.膿的形質(zhì) 宜稠不宜清。稠厚者，其人元?dú)廨^充;淡薄者，其人元?dú)舛嗳�。先出黃的稠厚膿液，次出黃稠滋水，為將斂佳象;若膿由稀薄轉(zhuǎn)稠，為體虛漸復(fù)。膿由稠轉(zhuǎn)稀，為體質(zhì)漸衰。
6.膿的色澤 宜明凈不宜污濁。黃白質(zhì)稠，色鮮明者為氣血充足;黃濁質(zhì)稠，色澤不凈，為氣火有余，尚屬順證;黃白質(zhì)稀，色澤潔凈，為氣血雖虛，未為敗象。如膿色綠黑稀薄，為蓄毒日久，損傷筋骨。如膿中夾有瘀血為血絡(luò)受傷。膿色如姜汁，多兼黃疽。
7.膿的氣味 膿液略帶腥味的，其質(zhì)必稠，多是順證，膿液腥穢惡臭的，其質(zhì)必薄，多是逆證。
辨潰瘍形色
1.辨潰瘍色澤 見表7-10。
表7-10 各種潰瘍的形色特點(diǎn)
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潰瘍性質(zhì)
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形色特點(diǎn)
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陽證潰瘍
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瘡面膿液稠厚黃白，色鮮不臭，腐肉易脫，色澤紅活鮮潤，新肉易生，瘡口易斂，知覺正常
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陰證潰瘍
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瘡面膿液清稀，或時(shí)流血水，腐肉不脫，或雖脫新肉不生，色澤灰暗，瘡口經(jīng)久難斂，瘡面不知痛癢
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氣血凝滯
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瘡面污濁不清，腐肉不易脫落，四周紫暗，瘡面上方青筋暴露，或動(dòng)脈搏動(dòng)消失，或皮溫降低
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虛陷之證
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瘡面腐肉已盡，而膿水灰薄，或偶帶綠色，新肉不生，狀如鏡面，光白板亮，不知疼痛
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療瘡走黃
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瘡頂突然陷黑無膿，四周皮膚暗紅，腫勢(shì)擴(kuò)散
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2.辨潰瘍形態(tài) 見表7-11。
表7-11 各種潰瘍的形態(tài)
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潰瘍性質(zhì)
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潰瘍形態(tài)
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巖性潰瘍
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瘡面多呈翻花或如巖穴，瘡周色澤暗紅，內(nèi)有壞死組織，滲流血水，潰瘍不愈合（執(zhí)業(yè)2001／2003，助理2001／2003）
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瘰疬潰瘍
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瘡口呈有空腔或伴漏管，瘡面肉色不鮮，膿水稀薄，并夾有敗絮樣物，瘡口愈合緩慢（執(zhí)業(yè)2001／2003，助理2001／2003）
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附骨疽、流痰之潰瘍
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瘡口呈凹陷形，四周皮膚烏黑，伴漏管形成，或有死骨從瘡孔中排出，或膿液中夾有敗絮狀物，收口緩慢
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麻風(fēng)潰瘍
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呈穿鑿形，常可深及骨部，并發(fā)出腐臭氣味，不覺痛感為麻風(fēng)潰瘍之特點(diǎn)
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壓瘡潰瘍
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發(fā)生于人體易摩擦的部位，瘡面壞死不易脫落，或瘡日凹陷甚深，肉色不鮮，日久不愈合
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梅毒性潰瘍
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邊緣削直而如鑿成或略內(nèi)凹，基底高低不平，有暗黃色壞死組織，帶有臭味
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辨出血
(1)便血有“遠(yuǎn)血”、“近血”之說。上消化道出血，一般呈柏油樣黑便，為遠(yuǎn)血;直腸、肛門的便血，血色鮮紅，為近血見表7-12。
表7-12 各種便血側(cè)出血特點(diǎn)
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病變或出血部位
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便血特點(diǎn)
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乙狀結(jié)腸、直腸出血
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血液多附著在糞便表面，血便不相混雜
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內(nèi)痔
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以便血為主，多發(fā)生在排便時(shí)，呈噴射狀或便后滴瀝鮮血
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肛裂
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排便時(shí)血色鮮紅而量少，并伴劇烈疼痛
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結(jié)腸癌
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血便混雜，常伴有黏液
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直腸癌
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肛門下墜，糞便表面附著鮮紅或暗紅色血液，晚期可混有腥臭黏液
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(2)尿血是指排尿時(shí)尿液中有血液或血塊而言。無痛為“尿血”，有痛稱“血淋”見表7-13。
表7-13 各種尿血的特點(diǎn)
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病變
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尿血特點(diǎn)
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腎、輸尿管結(jié)石
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在疼痛發(fā)作期間或疼痛后出現(xiàn)不同程度的血尿，一般為全程血尿
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膀胱、尿道結(jié)石
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終末血尿
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腎腫瘤
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全程無痛血尿，呈間歇性
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膀胱腫瘤
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持續(xù)性或間歇性無痛肉眼血尿，出血較多者可以排出血塊
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辨善惡順逆
1.五善 見表7-14。
表7-14 五善的特征
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五善
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特征
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心善
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精神爽快，言語清亮，舌潤不渴，寢寐安寧
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肝善
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身體輕便，不怒不驚，指甲紅潤，二便通利
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脾善
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唇色滋潤，飲食知味，膿黃而稠，大便和潤
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肺善
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聲音響亮，不咳不喘，呼吸均勻，皮膚潤澤（執(zhí)業(yè)2001／2003，助理2001／2003）
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腎善
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身無潮熱，口和齒潤，小便清長，夜臥安靜（執(zhí)業(yè)2001／2003，助理2001／2003）
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2.七惡 見表7-15 。
表7-15 七惡的特征
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七惡
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特征
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心惡
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神志恍惚，心煩舌燥，瘡色紫黑，言語呢喃
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肝惡
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身體強(qiáng)直，目難正視，瘡流血水，驚悸時(shí)作
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脾惡
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形容消瘦，瘡陷膿臭，不思飲食，納藥嘔吐
|
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肺惡
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皮膚枯槁，痰多音暗，呼吸喘急，鼻翼翕動(dòng)（執(zhí)業(yè)2005，助理2005）
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腎惡
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時(shí)渴時(shí)飲，面容慘黑，咽喉干燥，陰囊內(nèi)縮
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腑腑敗壞
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身體水腫，嘔吐呃逆，腸鳴泄瀉，口糜滿布
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氣血衰竭
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瘡陷色暗，時(shí)流污水，汗出肢冷，嗜臥語低
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3.辨順證、逆證 見表7-16 。
表7-16 順證、逆證的辨證要點(diǎn)
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順證
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逆證
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初起
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由小漸大，瘡頂高突，紅腫疼痛，根腳不散
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形如黍米，瘡頂平塌，根腳散漫，不痛不熱
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已成
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頂高根收，皮薄光亮，易膿易腐
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瘡頂軟陷，腫硬紫暗，不膿不腐
|
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潰后
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膿液稠厚黃白，色鮮不臭，腐肉易脫，腫消痛減
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皮爛肉堅(jiān)無膿，時(shí)流血水，腫痛不減
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收口
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瘡面紅活鮮潤，新肉易生，瘡口易斂，感覺正常
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膿水清稀，腐肉雖脫、新肉不生，色敗臭穢，瘡口經(jīng)久難斂，瘡面不知痛癢
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活學(xué)活用
一般來講，在辨清疾病的表里、寒熱、虛實(shí)之后，即可判明是陰證、陽證，或半陰半陽證。但外科疾病在辨別陰陽的屬性上還有自己的特點(diǎn)，即根據(jù)疾病的發(fā)生、發(fā)展、癥狀和轉(zhuǎn)歸等方面的相對(duì)性，直接辨認(rèn)其為陽證或陰證。《瘍醫(yī)大全》指出：凡診視癰疽，施治必需先審陰陽，乃醫(yī)道之綱領(lǐng)，陰陽無繆，治焉有差?醫(yī)道雖繁，而一言可蔽之者，日陰陽而已。指出陰陽在外科疾病辨證方面的重要性。所以，陰陽不僅是八綱辨證的總綱，也是其他一切外科疾病辨證的總綱。
