內(nèi)科學(xué)輔導(dǎo)資料:慢性腎衰竭診斷與治療
來(lái)源：考試吧發(fā)布時(shí)間：2013-12-25
診斷和鑒別診斷
一旦發(fā)現(xiàn)患者尿量突然明顯減少，腎功能急劇惡化(血肌酐每日升高≥44.2μmol/L)時(shí)，即應(yīng)考慮急性腎衰竭的可能，特別是有心力衰竭、失鈉失水、感染、休克或應(yīng)用對(duì)腎臟有毒性的藥物等情況時(shí)，更應(yīng)高度警惕。在確定為急性腎衰竭后，應(yīng)按下面次序鑒別其次：腎前性、腎實(shí)質(zhì)性、腎后性。
1.病史與體征發(fā)病前當(dāng)有攝入過(guò)少、體液丟失，或有心臟、肝臟疾病基礎(chǔ)，或有休克、交感神經(jīng)過(guò)度興奮等背景時(shí)，并且體檢發(fā)現(xiàn)皮膚、粘膜干燥，體位性低血壓，頸靜脈充盈不明顯，應(yīng)首先考慮為腎前性急性腎衰竭。
2.尿液診斷指標(biāo)檢查包括比重、尿滲透濃度、尿滲透濃度/血滲透濃度、尿鈉、尿/血尿素氮或尿/血肌酐、腎衰指數(shù)以及鈉排泄分?jǐn)?shù)等，對(duì)腎前性急性腎衰竭和急性腎小管壞死的診斷及鑒別診斷有幫助。
3.影像學(xué)檢查包括B超、腎區(qū)腹部平片、CT、尿路造影、放射性核素掃描等，有時(shí)常需配合膀胱鏡、逆行腎盂造影或靜脈腎盂造影等檢查結(jié)果來(lái)判斷。
4.腎穿刺使用于可以完全排除腎前、腎后性引起的急性腎衰竭，而腎內(nèi)病變不能明確者，特別是各型急進(jìn)性腎炎、血管炎、溶血尿毒癥綜合征以及急性間質(zhì)性腎炎等。
治療
1.少尿期的治療重點(diǎn)為調(diào)節(jié)水，電解質(zhì)酸堿平衡，控制氮質(zhì)潴留，給予足夠營(yíng)養(yǎng)和治療原發(fā)病。
(1)預(yù)防及治療基礎(chǔ)病因主要采取糾正全身循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)障礙，以及避免應(yīng)用和處理各種外源性或內(nèi)源性腎毒性物質(zhì)兩大類(lèi)措施。
(2)營(yíng)養(yǎng)療法口服補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)成分，對(duì)于不能口服的患者，可采用鼻飼和胃腸道外營(yíng)養(yǎng)療法。
(3)控制水、鈉攝入應(yīng)按照"量出為入"的原則補(bǔ)充入液量。在有透析支持的情況下，可適當(dāng)放寬入液量。
(4)高鉀血癥的處理最有效方法為血液透析或腹膜透析。血鉀輕度升高(5.2～6.0mmol/L)僅需密切隨訪(fǎng)，嚴(yán)格限制含鉀藥物和食物的攝入，并使用陽(yáng)離子交換樹(shù)脂。當(dāng)血鉀超過(guò)6.5mmol/L，心電圖表現(xiàn)為QRS波增寬等明顯的變化時(shí)，則需馬上采取緊急措施。具體包括：①在心電圖監(jiān)護(hù)下，予10%葡萄糖酸鈣10～20mL稀釋靜脈慢推注;②5%碳酸氫鈉靜脈滴注，尤其適用于伴有酸中毒的患者;③靜脈注射50%葡萄糖水加普通胰島素④乳酸鈉靜脈注射;⑤透析療法適用于以上措施無(wú)效和伴有高分解代謝的急性腎衰竭患者，后者尤以血液透析治療為宜。還有積極控制感染，消除病灶及壞死組織等措施。
(5)低鈉血癥的處理一般僅需控制水分?jǐn)z入即可。如出現(xiàn)定向力障礙、抽搐、昏迷等水中毒癥狀，則需予高滲鹽水滴注或透析治療。
(6)代謝性酸中毒的處理非高分解代謝的少尿早期，補(bǔ)充足夠熱量，減少體內(nèi)組織分解，代酸并不嚴(yán)重。高分解代謝型往往酸中毒發(fā)生早，程度嚴(yán)重。可根據(jù)情況選用5%碳酸氫鈉治療，對(duì)于頑固性酸中毒患者，宜立即進(jìn)行透析治療。
(7)低鈣血癥、高磷血癥的處理出現(xiàn)癥狀性低鈣血癥，可臨時(shí)予靜脈補(bǔ)鈣。中重度高磷血癥可給予氫氧化鋁凝膠。
(8)心力衰竭的治療以擴(kuò)血管藥物應(yīng)用為主，尤以擴(kuò)張靜脈、減輕前負(fù)荷的藥物為佳。透析療法應(yīng)盡早施行。
(9)貧血和出血的處理中重度貧血治療以輸血為主。急性腎衰竭時(shí)消化道大量出血的治療原則和一般消化道大量出血的處理原則相似，可參考上消化道出血的處理。
(10)感染的預(yù)防和治療：權(quán)衡利弊選用抗生素，要密切觀(guān)察臨床表現(xiàn)。
(11)透析療法保守療法無(wú)效，出現(xiàn)下列情況者，應(yīng)進(jìn)行透析治療：①急性肺水腫;②高鉀血癥，血鉀在6.5mmol/L以上;③血尿素氮21.4mmol/L以上或血肌酐442μmol/L以上;④高分解代謝狀態(tài)，血肌酐每日升高超過(guò)176.8/μmol/L或血尿素氮每日超過(guò)8.9mmol/L，血鉀每日上升lmmol/L以上;⑤無(wú)明顯高分解代謝，但無(wú)尿2天以上或少尿4天以上;⑥酸中毒，二氧化碳結(jié)合力低于13mmol/L，pH<7.25;⑦少尿2天以上，伴有下列情況任何一項(xiàng)者：體液潴留，如眼結(jié)膜水腫、心音呈奔馬律、中心靜脈壓增高;尿毒癥癥狀，如持續(xù)嘔吐、煩躁、嗜睡;高血鉀，血鉀6.0mmol/L，心電圖有高鉀改變。
2.多尿期的治療治療重點(diǎn)為維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病考，試大網(wǎng)站收集和防治各種并發(fā)癥，可適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入，并逐漸減少透析次數(shù)直至停止透析。
3.恢復(fù)期的治療一般無(wú)需特殊處理，定期隨訪(fǎng)腎功能，避免使用腎毒性藥物。對(duì)從腎臟排泄的藥物應(yīng)根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率進(jìn)行調(diào)整，以防其毒副作用。
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