臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師理學(xué)輔導(dǎo):軟組織腫瘤的治療
來(lái)源：考試吧發(fā)布時(shí)間：2013-12-24
治療
一旦確定了腫瘤的組織學(xué)診斷和分級(jí)就要檢查遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。多學(xué)科之間合作(包括外科、放療科和腫瘤科)可以幫助病人設(shè)計(jì)最有效的治療方案。本文考試吧網(wǎng)
外科
盡管手術(shù)仍是軟組織腫瘤治療的主要手段，但手術(shù)范圍需要與后續(xù)的放療和化療做到最佳的結(jié)合，這個(gè)問(wèn)題目前仍然有爭(zhēng)議。多學(xué)科合作的治療必須要衡量治療方法，以便在減少局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和保留功能、提高生活質(zhì)量之間保持平衡。適當(dāng)范圍的外科切除仍然是整個(gè)治療中最重要的部分�？傮w上，切除范圍取決于腫物大小、與正常結(jié)構(gòu)(如：重要神經(jīng)血管束)的解剖關(guān)系和手術(shù)后破壞的功能。如果有很可能?chē)?yán)重破壞功能，最關(guān)鍵的問(wèn)題就是手術(shù)方案能否將輔助或新輔助放療、化療減到最小程度。對(duì)于直徑小于5cm的皮下或肌肉間高度惡性軟組織肉瘤或任何體積的低度惡性肉瘤，手術(shù)范圍應(yīng)當(dāng)包括腫瘤周?chē)∪庵窘M織1-2cm的邊緣。如果切除邊緣非常窄或有肌肉外浸潤(rùn)，切除部位要進(jìn)行輔助放療以減少局部復(fù)發(fā)的可能。但許多腫瘤的手術(shù)后放療可能不是嚴(yán)格按照分級(jí)需要來(lái)篩選的。Rydholm和Baldini報(bào)道皮下和肌肉間肉瘤只采用擴(kuò)大范圍腫瘤切除后局部復(fù)發(fā)率只有5-10%.
輔助或新輔助化療
直徑大于5cm的高度惡性肉瘤有幾種治療方法，其目標(biāo)是不僅可以控制局部復(fù)發(fā)而且降低全身轉(zhuǎn)移的幾率。全身化療的效果與肉瘤的組織學(xué)分型相關(guān)。在尤文肉瘤和橫紋肌肉瘤的治療中，經(jīng)常使用新輔助化療。由于這些特殊腫瘤類(lèi)型轉(zhuǎn)移率非常高，即使原發(fā)腫瘤已經(jīng)切除，輔助化療也是需要的。全身化療對(duì)于其他組織學(xué)類(lèi)型的軟組織肉瘤的價(jià)值仍然有爭(zhēng)議。腫瘤組織學(xué)類(lèi)型和部位對(duì)預(yù)測(cè)化療敏感性非常重要，這樣也可以幫我們判定化療有無(wú)益處。大部分隨機(jī)化療實(shí)驗(yàn)表明對(duì)總體存活率并沒(méi)有明顯影響。但化療確實(shí)能提高無(wú)疾存活率、控制局部或病灶周?chē)鷱?fù)發(fā)。這些試驗(yàn)數(shù)據(jù)大部分來(lái)自還沒(méi)有使用異環(huán)磷酰胺的年代。在意大利有一組采用表阿霉素加異環(huán)磷酰胺的隨機(jī)治療實(shí)驗(yàn)，盡管這個(gè)實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)只觀察無(wú)疾存活的變化(而且只進(jìn)行了相對(duì)較短時(shí)間的隨訪)，試驗(yàn)結(jié)果表明復(fù)發(fā)率和總體存活率的提高與全身化療管理關(guān)系密切。在輔助化療作為所有肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療之前，這個(gè)結(jié)果仍需要進(jìn)一步證實(shí)。假設(shè)上述的隨機(jī)化療試驗(yàn)沒(méi)有代表性或全身化療沒(méi)有明顯優(yōu)點(diǎn)，那么手術(shù)前就可以仔細(xì)選擇一些較大的、可能對(duì)表阿霉素和異環(huán)磷酰胺有反應(yīng)的高度惡性腫瘤使用包括這兩種藥物的新輔助化療方案，如：滑膜肉瘤和粘液性/圓形細(xì)胞脂肪肉瘤。
多模式方案
對(duì)于較大的肢端高度惡性肉瘤已經(jīng)有了一套化療、放療和手術(shù)方案，總體上有三種方法：
1.新輔助化療>手術(shù)>輔助化療+手術(shù)后放療。
2.新輔助化療與術(shù)前放療穿插>手術(shù)>輔助化療。
3.新輔助化療>術(shù)前放療>手術(shù)>輔助化療。
術(shù)前單獨(dú)給與化療的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)(方法1)是可以確定肉瘤對(duì)這種治療是否有反應(yīng)，并且可以避免附加的輔助化療對(duì)有抗性的病人產(chǎn)生毒性損害。
腹膜后和腹腔的肉瘤對(duì)于負(fù)責(zé)治療的內(nèi)科醫(yī)生來(lái)說(shuō)尤其是一個(gè)復(fù)雜的挑戰(zhàn)。這些腫瘤體積大、很容易侵犯鄰近器官，手術(shù)很難將其邊緣完全清除，腹膜后肉瘤存活率是肢端軟組織肉瘤的20~40%。腹膜后肉瘤最重要的預(yù)后判定因素是手術(shù)切除的完整性和組織學(xué)分級(jí)。盡管采取積極的腫瘤根除手術(shù)，局部復(fù)發(fā)仍然是個(gè)很大的問(wèn)題，最終會(huì)導(dǎo)致許多病變無(wú)法切除病人死亡。高分化和去分化脂肪肉瘤占腹膜后肉瘤的大部分，經(jīng)常在腹膜后局部復(fù)發(fā)或多中心復(fù)發(fā)。在去分化高度惡性脂肪肉瘤中只有20%發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。相比之下，腹膜后高度惡性平滑肌肉瘤病人有50%發(fā)生肺或肝轉(zhuǎn)移，這通常是治療效果差的原因。
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