Tourette綜合征的中西醫(yī)治療進(jìn)展
來(lái)源：醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)發(fā)布時(shí)間：2012-11-03
Tourette綜合征（Tourette Syndrome，TS）又稱多發(fā)性抽動(dòng)癥、抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征，是一種多見(jiàn)于兒童期、病因未明的慢性神經(jīng)、精神障礙性疾病。其臨床特征為慢性、波動(dòng)性、多發(fā)性的頭、肩、肢體、軀干等運(yùn)動(dòng)肌快速抽動(dòng)，交替出現(xiàn)，伴有不自主的發(fā)聲和猥褻言語(yǔ)及強(qiáng)迫癥狀。其發(fā)病率各家報(bào)道不一，多數(shù)為0.05 %～3.0 %，男女之比為3～4∶1，近年來(lái)本病的發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)。我們檢索了近年來(lái)國(guó)內(nèi)外大量的文獻(xiàn)資料，特對(duì)該病的中西醫(yī)治療綜述如下。
1 西醫(yī)治療
1.1 傳統(tǒng)多巴胺受體阻滯劑
多數(shù)學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)：TS的發(fā)病與神經(jīng)遞質(zhì)失衡及受體異常有關(guān)，其基底神經(jīng)節(jié)紋狀體多巴胺受體超敏感是比較公認(rèn)的觀點(diǎn)。以氟哌啶醇為代表的多巴胺受體阻滯劑在TS的治療中曾占據(jù)了舉足輕重的地位。李紅、馮秀[1]采用氟哌啶醇治療多發(fā)性抽動(dòng)癥32例，學(xué)齡前從0.25 mg/d開(kāi)始，學(xué)齡期從0.5 mg/d開(kāi)始，睡前頓服，每周加量1次，每次0.25～0.5 mg，加至能控制癥狀的最小有效劑量，維持3～6月，取得顯著療效。研究發(fā)現(xiàn)約70 %～80 %的患者經(jīng)該藥治療后可顯著緩解運(yùn)動(dòng)及發(fā)聲抽動(dòng)，但其對(duì)TS的相關(guān)癥狀效果不明顯。氟哌啶醇敏感性高，用藥后可很快控制癥狀，但依賴性強(qiáng)，停藥后極易復(fù)發(fā)；同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)該藥副作用大，約半數(shù)左右患者出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)、帕金森樣反應(yīng)及嗜睡、過(guò)度鎮(zhèn)靜、抑郁、厭學(xué)等不良情緒反應(yīng)，另外尚有肝功能損害的改變、粒細(xì)胞減少、斜頸等[2－3].使用氟哌啶醇同時(shí)加用等量安坦可部分對(duì)抗氟哌啶醇的副作用。其他多巴胺受體阻滯劑如泰必利、哌迷清、氟奮乃靜、五氟利多等藥物治療兒童抽動(dòng)癥及多種抽動(dòng)綜合征也有臨床報(bào)道，但其臨床療效不如氟哌啶醇。
1.2 選擇性單胺能拮抗劑
此類藥物我國(guó)應(yīng)用最多的是利培酮。利培酮系為多巴胺和5-羥色胺平衡拮抗劑，同時(shí)能與α1、α2-腎上腺素能受體結(jié)合，抑制中樞去甲腎上腺的功能，減少錐體外系反應(yīng)。臨床研究[4]證實(shí)：應(yīng)用利培酮治療TS臨床療效與氟哌啶醇相當(dāng)，且可改善患兒認(rèn)知功能，較少發(fā)生錐體外系反應(yīng)。
奧氮平為噻嗯丙苯二氮卓類衍生物，對(duì)5-羥色胺和多巴胺D2受體均有較強(qiáng)的結(jié)合力，在控制療效上與氟哌啶醇無(wú)明顯差異，可改善抽動(dòng)癥狀及部分患者的抑郁癥狀[5]，也具有明顯的鎮(zhèn)靜作用，從而改善睡眠和抑制興奮癥狀[6].其作用可能與其對(duì)DA2受體的阻滯作用有關(guān)。
1.3 中樞性α-受體激動(dòng)劑
可樂(lè)定為選擇性α2-腎上腺素能阻滯劑，可減弱中樞去甲腎上腺能的活動(dòng)，尤其對(duì)伴有行為問(wèn)題焦慮癥狀的多動(dòng)障礙可首選該藥。林亞松等［7］用可樂(lè)定皮膚貼片治療多發(fā)性抽動(dòng)癥療效肯定，使用依從性好，簡(jiǎn)單方便，副作用輕微，大劑量時(shí)可能出現(xiàn)低血壓，故不可驟停用藥。
1.4 抗癲癇藥的應(yīng)用
1.4.1托吡酯
托吡酯（妥泰）是一種結(jié)構(gòu)獨(dú)特的新型抗癲癇藥，該藥在TS的治療中，可能與通過(guò)抑制γ-氨基丁酸（GABA）氨基轉(zhuǎn)移酶、調(diào)節(jié)中樞GABA系統(tǒng)等多種作用機(jī)制有關(guān)。Abuzzahab等[8]于2001年最早報(bào)道，將妥泰用于治療2例經(jīng)大劑量氟哌啶醇、利培酮治療無(wú)效的TS患兒并獲得滿意療效。妥泰單藥或聯(lián)合他藥治療可明顯減輕難治性TS和不能耐受氟哌啶醇患兒的抽動(dòng)癥狀[9－10] ，且與氟哌啶醇相比，妥泰尚未見(jiàn)錐體外系反應(yīng)報(bào)道。但臨床發(fā)現(xiàn)其在認(rèn)知方面可導(dǎo)致記憶困難、言語(yǔ)不流暢、找詞困難、理解力變遲鈍、注意力不集中[11]，還可引起頭暈、嗜睡、疲勞、遺尿、少汗等，提示對(duì)學(xué)齡兒童的學(xué)習(xí)功能有一定的影響。臨床發(fā)現(xiàn)，其不良反應(yīng)與劑量有一定關(guān)系，小劑量應(yīng)用或從小劑量逐漸增加可明顯減少不良反應(yīng)的發(fā)生[12].
1.4.2氯硝西泮
氯硝西泮可作用于中樞特定的苯二氮卓受體，促進(jìn)GABA釋放。劉麥仙等[13]利用氯硝西泮配合氟哌啶醇治療多發(fā)性抽動(dòng)23例，發(fā)現(xiàn)小劑量氯硝西泮配合氟哌啶醇治療多發(fā)性抽動(dòng)癥可收到不錯(cuò)療效。
1.4.3丙戊酸鈉
丙戊酸鈉治療TS的作用機(jī)理則是通過(guò)抑制GABA氨基轉(zhuǎn)移酶，調(diào)節(jié)中樞GABA系統(tǒng)功能。張敬軍等[14]以丙戊酸鈉治療抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征，總有效率達(dá)到76.6 %，其副作用多為用藥早期的胃腸功能紊亂癥狀。鄭毅等[15]采用丙戊酸鈉合并氟哌啶醇治療難治性TS收到肯定療效，減少了氟哌啶醇的用量，且與單用氟哌啶醇相比，副作用相對(duì)較輕，且對(duì)控制TS所伴隨的精神癥狀也有積極作用。
1.5其他藥物
肌苷是嘌呤類代謝產(chǎn)物，常與其他治療TS的藥物合用。孔祥秀等[16]以胃復(fù)安聯(lián)合托吡酯治療TS，既克服了胃復(fù)安的錐體外系肌緊張等不良反應(yīng)，又克服了托吡酯加量期的食欲減退、思維減慢等，完全控制率達(dá)75 %.此外還有報(bào)道其他藥物如丙咪嗪、心得安、東莨菪堿、納洛酮等用于治療TS，有待于作進(jìn)一步臨床觀察。
2 中醫(yī)治療
2.1中醫(yī)辨證治療
韋俊等[17]把本病分為肝氣郁結(jié)、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)；脾虛健運(yùn)、肝氣橫逆；肝腎陰虛、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)3型。肝氣郁結(jié)、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)型以天麻鉤藤飲加減；脾虛健運(yùn)，肝氣橫逆型以柴芍六君子湯加減；肝腎陰虛、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)型以三甲復(fù)脈湯加減。共治愈114例，有效4例，無(wú)效2例，總有效率98.33 %.汪受傳[18]將本病總分為肝腎陰虛、心脾兩虛2型，分別以杞菊地黃丸、歸脾湯加減治療。邢向暉[19]將本病分為痰熱擾心、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、陰虛風(fēng)動(dòng)3型論治，痰熱擾心型用黃連溫膽湯加減，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)型用天麻鉤藤飲合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減，陰虛風(fēng)動(dòng)型用大定風(fēng)珠加減，效果良好。孫孝登等[20]將本病分為肺腎陰虛、脾虛肝亢2型。肺腎陰虛以發(fā)音抽動(dòng)為主，治以滋補(bǔ)肺腎，方用黨參、黃芪、白芍、生地黃、熟地黃、麥冬、天冬、地骨皮、枸杞子、五味子、陳皮、干地龍、蓮子心、柴胡、炙甘草、竹茹等藥物，咳嗽、喊叫、穢語(yǔ)者加制半夏、天竺黃。脾虛肝亢型以肌肉抽動(dòng)為主，治以補(bǔ)脾益氣、平肝滋陰，藥用黨參、炙黃芪、山藥、炙甘草、白術(shù)、僵蠶、鉤藤、蟬蛻、柴胡、白芍、生龍骨、生牡蠣。治療組總有效率94.2 %，對(duì)照組總有效率80.2 %，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。副作用也明顯低于對(duì)照組。王喜聰?shù)萚21]將本病分為肝陽(yáng)上亢、陰虛風(fēng)動(dòng)、肝郁脾虛、脾虛肝旺、脾虛夾痰、心脾兩虛6型論治。肝陽(yáng)上亢型用瀉青丸或龍膽瀉肝湯加減或羚羊鉤藤湯；陰虛風(fēng)動(dòng)型用三甲復(fù)脈湯或杞菊地黃丸；肝郁脾虛型用逍遙散合二陳湯；脾虛肝旺型用緩肝理脾湯；脾虛夾痰型用醒脾湯或溫膽湯合礞石滾痰丸；心脾兩虛型用歸脾湯。
2.2專方專藥治療
孔群[22]認(rèn)為腎虛肝亢，風(fēng)痰內(nèi)擾為本病的主要病理過(guò)程，采用“滋腎平肝，熄風(fēng)化痰”為法，藥用生地黃、天麻、僵蠶、地龍、全蝎、白芍、郁金、鉤藤，共奏滋陰熄風(fēng)、清熱化痰、解郁安神之功效，從而有效緩解患兒抽動(dòng)癥狀。趙春玲[23]認(rèn)為小兒多為脾虛氣弱之體，飲食不節(jié)，極易化痰生火動(dòng)風(fēng)，肝木乘脾土，而生諸般抽動(dòng)之癥，以熄風(fēng)化痰湯（梔子、僵蠶、茯苓、葛根、白芍、天竺黃、法半夏、升麻、柴胡、蟬蛻、鉤藤、白蒺藜、陳皮、炙甘草）隨證加減治療Tourette綜合征，有效率達(dá)到86.67 %.劉弼臣[24]認(rèn)為本病本源于肝，病發(fā)于肺，為風(fēng)、痰、火、氣互為因果而致，主張從肺論治，以清肺平肝為法，選用瀉青丸加減（處方：龍膽草、梔子、制大黃、羌活、菊花、鉤藤、當(dāng)歸、全蝎、蜈蚣）治療本病肝亢風(fēng)動(dòng)者，療效卓著。
綜上所述，TS是一種慢性運(yùn)動(dòng)與發(fā)聲抽動(dòng)障礙。雖然部分患兒于成年后抽動(dòng)癥狀有自愈傾向，但其遺傳傾向與遺留的性格心理問(wèn)題，為其以后的生活工作埋下隱患，更不利于下一代的健康成長(zhǎng)。部分患者久治不愈，其抽動(dòng)癥狀可持續(xù)至成人，故而對(duì)TS的治療成為亟待解決的問(wèn)題。西醫(yī)治療多能快速控制癥狀，但多存在不同的副作用；中醫(yī)治療效果良好，但尚欠缺一個(gè)規(guī)范可行的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。如何能將二者的優(yōu)點(diǎn)有機(jī)結(jié)合起來(lái)為臨床服務(wù)，便成為臨床有待解決的問(wèn)題。
