2010年中醫(yī)醫(yī)師外科輔導(dǎo)：毒蛇咬傷的概述
來源：網(wǎng)絡(luò)發(fā)布時(shí)間：2009-12-17
毒蛇咬傷是一種對(duì)勞動(dòng)人民危害較大的災(zāi)害性、外傷性外科疾病。毒蛇咬傷雖然在我國南方多見，但毒蛇在全國范圍內(nèi)均有不同程度的分布。目前已知我國的蛇類約219種，其中毒蛇50余種，華南地區(qū)較多，主要出沒于山林、田野、海邊等處，危害較大、能致人死亡的主要有10種。神經(jīng)毒者有銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇、海蛇；血循毒者有蝰蛇、尖吻蝮蛇、竹葉青蛇和烙鐵頭蛇；混合毒者有眼鏡蛇、眼鏡王蛇和蝮蛇。
【蛇毒的一般理化性質(zhì)】
蛇毒是一種復(fù)雜的蛋白質(zhì)混合物，含有多種毒蛋白。新鮮毒液黏稠，透明或淡黃色，含水65%，比重1.030～1.080，加熱65℃以上容易破壞。新鮮蛇毒呈弱酸性，腥苦味，與空氣接觸易生泡沫，在常溫下24小時(shí)變性，冰箱內(nèi)保存15～30天毒性不變，干燥蛇毒保持原毒力25年以上。眼鏡蛇蛇毒經(jīng)100℃加熱15分鐘仍保持部分毒力，非經(jīng)久煮不能破壞。凡能使蛋白質(zhì)沉淀、變性的強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、氧化劑、還原劑、消化酶及重金屬鹽類均能破壞蛇毒。
【蛇毒的有毒成分】
蛇毒的主要成分是神經(jīng)毒、血循毒和酶，其成分的多少或有無，隨著蛇種而異。
1.神經(jīng)毒（風(fēng)毒）
主要是阻斷神經(jīng)肌肉的接頭引起弛緩型麻痹，終致周圍性呼吸衰竭，引起缺氧性腦病、肺部感染及循環(huán)衰竭，若搶救不及時(shí)可導(dǎo)致死亡。
神經(jīng)毒的作用有兩種表現(xiàn)，一種作用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢的突觸前及突觸后部位，主要抑制運(yùn)動(dòng)終板上的乙酰膽堿受體，使肌肉內(nèi)的神經(jīng)介質(zhì)——乙酰膽堿不能發(fā)揮其原有的去極化作用，從而導(dǎo)致橫紋肌松弛、呼吸肌麻痹。故在臨床上銀環(huán)蛇咬傷的危重型病人，其所致的呼吸麻痹恢復(fù)較慢。眼鏡蛇毒是另一種作用，對(duì)乙酰膽堿受體的功能無影響，卻有抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放介質(zhì)的作用，這種呼吸麻痹的病人用新斯的明有一定的療效。
神經(jīng)毒主要產(chǎn)生肌肉運(yùn)動(dòng)障礙，如舌肌運(yùn)動(dòng)障礙產(chǎn)生語言困難，咽縮肌運(yùn)動(dòng)障礙產(chǎn)生吞咽困難，眼外肌運(yùn)動(dòng)障礙產(chǎn)生眼球運(yùn)動(dòng)遲鈍及復(fù)視，胸肌、肋間肌和膈肌運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)生呼吸麻痹。這些癥狀從中醫(yī)的角度看，屬于風(fēng)邪阻絡(luò)癥狀，故將神經(jīng)毒命名為“風(fēng)毒”。
2.血循毒（火毒）
血循毒的種類很多，成分復(fù)雜，具有強(qiáng)烈的溶組織、溶血和抗凝作用，主要為溶蛋白酶和磷脂所組成。血循毒對(duì)心血管和血液系統(tǒng)產(chǎn)生多方面的毒性作用。
�。�1）心臟毒：毒性極強(qiáng)，可損害心肌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)及功能。高濃度的心臟毒能引起離體的蛙心收縮期停跳，低濃度的卻能產(chǎn)生興奮作用。此毒素對(duì)哺乳動(dòng)物心臟有極強(qiáng)的毒害作用，發(fā)生短暫興奮后轉(zhuǎn)入抑制，心搏動(dòng)障礙，心室纖顫，心肌壞死，最后死于心力衰竭。
（2）出血毒素：是一種血管毒，作用于細(xì)胞的黏合物質(zhì)，使其通透性增加而形態(tài)仍然完整，沒有損害細(xì)胞的作用。如尖吻蝮蛇、蝰蛇等含有出血毒素，可以引起廣泛性血液外滲透，導(dǎo)致顯著的全身出血，甚至心、肺、肝、腎、腦實(shí)質(zhì)出血而死亡。
�。�3）溶血毒素：有直接和間接溶血因子，間接溶血因子為磷脂酶A，把卵磷脂水解分出脂肪酸而成溶血卵磷脂。直接溶血因子存在于眼鏡蛇、蝰蛇的蛇毒中，能直接溶解紅細(xì)胞。直接與間接溶血因子有協(xié)同作用，近年來研究證明直接溶血因子與心臟毒是同一物質(zhì)。血循毒能導(dǎo)致局部腫脹，進(jìn)而壞死，引起全身性出血及溶血等嚴(yán)重癥狀。中醫(yī)認(rèn)為熱毒壅滯則腫，熱勝則肉腐，熱迫血妄行則出血、衄血，故將血循毒命名為“火毒”。
3.酶
蛇毒中含有各種酶，使蛇毒的致病作用更為復(fù)雜。根據(jù)國內(nèi)外資料報(bào)道，已查明蛇毒中含的酶有25種左右，這里只簡(jiǎn)單介紹常見的4種酶。
（1）蛋白質(zhì)水解酶：多種蛇毒均含有此種酶。它可損害血管壁內(nèi)皮細(xì)胞，增加管壁的通透性，導(dǎo)致血漿外滲，組織水腫，局部肌肉壞死，甚至深部組織潰爛。此酶相當(dāng)于中醫(yī)的“火毒”。
（2）磷脂酶A：其毒性作用是間接溶血作用，它使卵磷脂轉(zhuǎn)變?yōu)槿苎蚜字氯苎�，所引起的溶血癥是極為嚴(yán)重的。磷脂酶A可促成產(chǎn)生溶血卵磷脂而損及神經(jīng)組織，或直接協(xié)助蛇毒中的神經(jīng)毒或心臟毒進(jìn)入神經(jīng)組織中，結(jié)果表現(xiàn)出嚴(yán)重的外周神經(jīng)癥狀。此酶還可以使毛細(xì)血管通透性增加而引起出血，并可釋放組織胺、5-羥色胺、腎上腺素、緩動(dòng)素等，間接干擾心血管系統(tǒng)的功能。此酶的毒性作用相當(dāng)于中醫(yī)的“風(fēng)火毒”。
�。�3）透明質(zhì)酸酶：多數(shù)蛇毒中含有此酶。它能溶解細(xì)胞與纖維間質(zhì)，破壞結(jié)締組織的完整性，促使蛇毒從咬傷局部向其周圍迅速擴(kuò)散、吸收。此酶亦相當(dāng)于中醫(yī)的“火毒”。
（4）三磷酸腺苷酶：破壞三磷酸腺苷而減少體內(nèi)能量供給，影響體內(nèi)神經(jīng)介質(zhì)、蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致各系統(tǒng)的生理功能障礙。此酶相當(dāng)于中醫(yī)的“風(fēng)火毒”。
【蛇毒的體內(nèi)過程】
毒蛇咬人時(shí)，其毒液通過管或溝狀的毒牙注入皮下組織。蛇毒主要由淋巴吸收再進(jìn)入血液循環(huán)分布全身。分子較小的神經(jīng)毒等也可直接進(jìn)入血液循環(huán)吸收。完好的皮膚沾染了蛇毒是沒有危險(xiǎn)的，因?yàn)樯叨静荒艽┩竿旰玫钠つw。蛇毒也不能穿透完好的黏膜，但經(jīng)過蛇毒作用發(fā)生炎癥反應(yīng)卻可以吸收蛇毒。蛇毒還可以通過原來有炎癥、有破損或有潰瘍的黏膜。
蛇傷早期，局部蛇毒比較集中，濃度較高。借助于其中的透明質(zhì)酸酶使之易于擴(kuò)散、穿透，迅速吸收。蛇毒擴(kuò)散至周圍組織與組織蛋白非特異性結(jié)合，游離蛇毒的擴(kuò)散梯度降低，故在局部以較緩慢的速度吸收。急救時(shí)，及早作傷肢結(jié)扎則蛇毒在局部停留時(shí)間會(huì)延長，擴(kuò)創(chuàng)、吸吮排毒及注射解毒藥物均要及早進(jìn)行。
蛇毒在體內(nèi)的分布，一般認(rèn)為肺、腎、心、局部、淋巴結(jié)等處含量較多，中樞神經(jīng)系統(tǒng)極少。認(rèn)為這可能與器官血流量、蛇毒吸收通路及血腦屏障阻擋有關(guān)。有關(guān)實(shí)驗(yàn)證明蛇毒與其靶細(xì)胞的特異性結(jié)合非常牢固。蛇毒吸收后在血液循環(huán)中存在較多且較久，這可能是由于蛇毒在血中與血漿蛋白結(jié)合而使之停留較久。
蛇傷早期游離的蛇毒可流經(jīng)腎臟通過腎小球過濾排泄，而且還可以通過肝臟和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)進(jìn)行體內(nèi)解毒。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，人和動(dòng)物的消化腺體分泌物能破壞蛇毒，肝臟有解毒作用，而且可以從小便排出約70%的毒素。
【中醫(yī)對(duì)蛇毒體內(nèi)傳變過程的認(rèn)識(shí)】
中醫(yī)認(rèn)為蛇毒系風(fēng)、火二毒。風(fēng)者善行數(shù)變；火者生風(fēng)動(dòng)血，耗傷陰津。風(fēng)毒偏盛，每多化火；火毒熾盛，極易生風(fēng)。風(fēng)火相煽，則邪毒鴟張，必客于營血或內(nèi)陷厥陰，形成嚴(yán)重的全身性中毒癥狀。
當(dāng)毒蛇咬傷人體后，風(fēng)火邪毒壅滯不通則痛則腫；風(fēng)火之邪化熱腐肌溶肉，故局部潰爛。風(fēng)火相煽，蛇毒鴟張，正不勝邪，則邪毒內(nèi)陷。毒熱熾盛，內(nèi)傳營血，耗血?jiǎng)友�，于是有溶血、出血的癥狀；火毒熾盛，最易傷陰，陰傷而熱毒熾盛；熱極生風(fēng)，又有神昏譫語、抽搐等癥。若邪毒內(nèi)陷厥陰，毒人心包，可發(fā)生邪毒蒙閉心包的閉證；或邪熱耗傷心陽的脫證�？傊�，風(fēng)火毒邪均為陽熱之邪，具有發(fā)病急、變化快、病勢(shì)兇險(xiǎn)的特點(diǎn)，其傳變規(guī)律與溫病近似，故辨證施治可借助于溫病學(xué)理論為指導(dǎo)。
