2010年中醫(yī)辯證輔導(dǎo)：頭痛的鑒別診斷方法
來源：網(wǎng)絡(luò)發(fā)布時(shí)間：2009-12-17
頭痛是一種癥狀，是一種主觀感覺，也是警惕疾病的一個(gè)信號(hào)。因此，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的問診、體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查）、有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查與器械檢查。在診斷時(shí)，應(yīng)注意辨別頭痛是功能性還是器質(zhì)性疾病引起的，如為后者，應(yīng)迅速查明病因。同時(shí)還要區(qū)別是急性還是慢性頭痛。
引起頭面部疼痛癥狀的疾病很多，確診需要依靠詢問病史和詳細(xì)的體檢，包括運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的各種檢查，必要時(shí)需借助特殊儀器如：X線、CT等。由于引起頭面部疼痛的疾病種類較多，首先區(qū)別其頭痛是交感性、軀體性，還是中樞性或心理性，對(duì)于診斷和治療均十分必要。采用何種神經(jīng)阻滯才能有效地對(duì)疼痛進(jìn)行治療，鑒別性神經(jīng)阻滯能對(duì)此作出初步評(píng)價(jià)。方法是根據(jù)神經(jīng)纖維的直徑不同，局麻藥阻滯其傳導(dǎo)所需濃度也不同的理論設(shè)計(jì)的。交感神經(jīng)纖維即節(jié)前有髓鞘的B纖維，直徑較細(xì)，在蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔分別注入0.25%普魯卡因或0.5%利多卡因便能阻斷其傳導(dǎo)；感覺傳導(dǎo)阻斷需分別用0.5%普魯卡因或1%利多卡因；軀體運(yùn)動(dòng)阻滯則需用1%普魯卡因或2%利多卡因。無髓鞘的C纖維在各種神經(jīng)纖維中最細(xì)，但卻需用阻斷較粗的A↓δ纖維同等濃度的局麻藥0.5%普魯卡因才能使其傳導(dǎo)消失。
一、鑒別診斷性蛛網(wǎng)膜下腔阻滯
蛛網(wǎng)膜下腔穿刺后首先注入生理鹽水10ml，如果疼痛癥狀緩解而且持續(xù)時(shí)間較長，為心理性疼痛，有時(shí)此種安慰劑也能暫時(shí)使疼痛緩解，需注意區(qū)別。疼痛不消失者，第二步注射25%普魯卡因10ml，疼痛若立即緩解，屬交感神經(jīng)機(jī)制，例如反射性交感神經(jīng)萎縮癥。個(gè)別患者感覺神經(jīng)阻滯閾值低，此濃度的普魯卡因使感覺也被阻斷，這是例外。疼痛不再消失時(shí)，第三步注射0.5%普魯卡因10ml，疼痛立即緩解則證明發(fā)病是軀體性的。第四步注射1%普魯卡因10ml，在感覺阻滯閾值高的患者需用此濃度，如果疼痛消失，其機(jī)制仍為軀體性。盡管交感、感覺和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)均被阻斷，但疼痛仍不能緩解，提示為中樞性疼痛。個(gè)別患者在長期患有疼痛性疾病之后，在中樞形成一個(gè)疼痛興奮灶，即便原發(fā)病治愈，在特定條件下仍會(huì)感覺疼痛，亦屬中樞性疼痛。
在注射生理鹽水無效的情況下，先做星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，交感性機(jī)制引起的頭、頸、上肢疼痛應(yīng)緩解。否則再做三叉神經(jīng)阻滯或頸叢阻滯或臂叢阻滯，若疼痛緩解則屬軀體性。胸部疼痛可作鑒別診斷性硬膜外阻滯，如果交感阻滯后疼痛緩解，除可能是交感機(jī)制外，還可能是內(nèi)臟痛。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯應(yīng)該對(duì)內(nèi)臟痛也有效。腹腔內(nèi)臟痛在做腹腔神經(jīng)叢阻滯后便消失，椎旁脊神經(jīng)或肋間神經(jīng)阻滯可使軀體性疼痛緩解。鑒別診斷性神經(jīng)阻滯的基本原理與鑒別診斷性蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的原理基本相同，可作類似的解釋。
二、鑒別診斷性硬膜外阻滯
在硬膜外腔穿刺成功后，仿照鑒別診斷性蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的方法，依次注入生理鹽水，0.5%利多卡因（硬膜外阻滯交感神經(jīng)的平均濃度），1%利多卡因（阻滯感覺神經(jīng)的平均濃度）與2%利多卡因（阻滯所有神經(jīng)傳導(dǎo)）各10～15ml，然后觀察疼痛是否緩解，作出相應(yīng)判斷。
上述兩種鑒別診斷性脊神經(jīng)阻滯均需觀察相當(dāng)長的時(shí)間，尤其硬膜外阻滯發(fā)揮作用慢，有時(shí)患者難以耐受固定的體位。另外，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，不能在腰1～2間隙以上穿刺，只能依靠體位調(diào)節(jié)麻醉平面，有時(shí)不易達(dá)到理想部位，麻醉平面過高，有呼吸和循環(huán)抑制的危險(xiǎn)性。
三、改良法鑒別診斷性脊神經(jīng)阻滯
1.蛛網(wǎng)膜下腔阻滯
先在蛛網(wǎng)膜下腔注入生理鹽水2ml，若疼痛消失持續(xù)時(shí)間長，則可除外安慰劑反應(yīng)，而是心理機(jī)制。然后一次注入5%普魯卡因腦脊液溶液2ml，注藥后疼痛不消失，則可能是中樞性疼痛。如果疼痛癥狀與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后痛覺的恢復(fù)（針刺測痛法）是同時(shí)恢復(fù)，則屬軀體性機(jī)制。在痛覺恢復(fù)后，疼痛癥狀較長時(shí)間仍不恢復(fù)，疼痛機(jī)制可能是交感性的。此法的優(yōu)點(diǎn)是操作簡便，穿刺針不保留在后背上；有平臥位觀察，患者容易接受。
2.硬膜外阻滯
其原理和改良法鑒別診斷性蛛網(wǎng)膜下腔阻滯相同，先注射安慰劑，再注射2%利多卡因，然后觀察各種神經(jīng)纖維功能的恢復(fù)過程及其與患者疼痛癥狀恢復(fù)的關(guān)系，便可作出判斷。
鑒別診斷性神經(jīng)阻滯是對(duì)疼痛的來源進(jìn)行區(qū)分，其根本目的是為了選擇恰當(dāng)?shù)纳窠?jīng)阻滯療法，以便取得較好的治療效果。疼痛屬于交感神經(jīng)來源者應(yīng)施行交感神經(jīng)阻滯；疼痛為軀體性者需采用軀體神經(jīng)阻滯進(jìn)行治療；內(nèi)臟性疼痛則宜選擇內(nèi)臟神經(jīng)阻滯；對(duì)于心理性和中樞性疼痛則應(yīng)考慮其他治療方法；有時(shí)復(fù)雜性疼痛兼有兩種痛源時(shí)則需做交感性與中樞性兩種神經(jīng)阻滯。因此，在進(jìn)行疼痛的神經(jīng)阻滯治療前，除非病因明確，一般應(yīng)先用此法進(jìn)行鑒別，不僅能為準(zhǔn)確的治療提供依據(jù)，還可對(duì)疼痛治療的預(yù)后作出判斷。
應(yīng)強(qiáng)調(diào)指出，上述神經(jīng)阻滯法僅是對(duì)疼痛的發(fā)生機(jī)制進(jìn)行鑒別，并非對(duì)疼痛的病因進(jìn)行診斷。由于疼痛癥狀與多學(xué)科多種疾病有關(guān)，在治療前應(yīng)盡可能確診，以便針對(duì)疾病本身做特殊治療。由此可知，疼痛治療是一個(gè)復(fù)雜問題，不是幾次穿刺注藥就能解決。欲取得良好效果，必須具有豐富廣泛的基礎(chǔ)與臨床知識(shí)，具有多學(xué)科的診斷與治療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)患者主訴與體征深入細(xì)致地分析，利用多種工具和手段進(jìn)行診斷和鑒別診斷，便能決定采用何種神經(jīng)阻滯進(jìn)行治療效果最為理想。
