2010年中醫(yī)理論之中醫(yī)內科：肺癆的辨證論治
來源：網絡發(fā)布時間：2009-12-17
肺癆是具有傳染性的慢性虛弱疾患，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦為主要臨床特征。病輕者，不一定諸癥悉具，重者則每多兼見。對于本病的名稱，歷代變遷不一，歸納而言，大致有兩大類：一類是以其具有傳染性而定名的，如尸注、蟲疰、傳尸、鬼疰等；一類是以其癥狀特點而定名的，如癆瘵骨蒸、勞嗽、肺痿疾、伏連、急癆等。
一、辨證要點
對于本病的辨證，當辨病變臟器及病理性質。其病變臟器主要在肺，以肺陰虛為主。久則損及脾腎兩臟，肺損及脾，以氣陰兩傷為主；肺腎兩傷，元陰受損，則表現(xiàn)陰虛火旺之象；甚則由氣虛而致陽虛，表現(xiàn)陰陽兩虛之候。同時注意四大主癥的主次輕重及其病理特點，結合其他兼癥，辨其證候所屬。
二、治療原則
治療當以補虛培元和抗癆殺蟲為原則，根據(jù)體質強弱分別主次，但尤需重視補虛培元，增強正氣，以提高抗病能力。調補臟器重點在肺，并應注意臟腑整體關系，同時補益脾腎。治療大法應根據(jù)“主乎陰虛”的病理特點，以滋陰為主，火旺的兼以降火，如合并氣虛、陽虛見證者，則當同時兼顧。殺蟲主要是針對病因治療�！夺t(yī)學正傳·勞極》提出“一則殺其蟲，以絕其根本，一則補其虛，以復其真元”的兩大治則。
三、證治分類
1.肺陰虧損證
干咳，咳聲短促，或咯少量黏痰，或痰中帶有血絲，色鮮紅，胸部隱隱悶痛，午后自覺手足心熱，或見少量盜汗，皮膚干灼，口干咽燥，疲倦乏力，納食不香，苔薄白，邊尖紅，脈細數(shù)。
證機概要：陰虛肺燥，肺失滋潤，肺傷絡損。
治法：滋陰潤肺。
代表方：月華丸加減。本方養(yǎng)陰潤肺止咳，化痰抗癆止血，用于陰虛咳嗽、咳血者，是治療肺癆的基本方。
常用藥：北沙參、麥冬、天冬、玉竹、百合滋陰補肺；白及補肺生肌止血；百部潤肺止咳，抗癆殺蟲。
咳嗽頻而痰少質黏者，可合川貝母、甜杏仁以潤肺化痰止咳，并可配合瓊玉膏以滋陰潤肺；痰中帶血絲較多者，加蛤粉炒阿膠、仙鶴草、白茅根（花）等以潤肺和絡止血；若低熱不退者，可配銀柴胡、青蒿、胡黃連、地骨皮、功勞葉、葎草等以清熱除蒸；若咳久不已，聲音嘶啞者，于前方中加訶子、木蝴蝶、鳳凰衣等以養(yǎng)肺利咽，開音止咳。
2.虛火灼肺證
嗆咳氣急，痰少質黏，或吐痰黃稠量多，時時咯血，血色鮮紅，混有泡沫痰涎，午后潮熱，骨蒸，五心煩熱，顴紅，盜汗量多，口渴心煩，失眠，性情急躁易怒，或胸脅掣痛，男子可見遺精，女子月經不調，形體日益消瘦，舌干而紅，苔薄黃而剝，脈細數(shù)。
證機概要：肺腎陰傷，水虧火旺，燥熱內灼，絡損血溢。
治法：滋陰降火。
代表方：百合固金湯合秦艽鱉甲散加減。百合固金湯功能滋養(yǎng)肺腎，用于陰虛陽浮，腎虛肺燥，咳痰帶血，煩熱咽干者。秦艽鱉甲散滋陰清熱除蒸，用于陰虛骨蒸，潮熱盜汗等癥。
常用藥：南沙參、北沙參、麥冬、玉竹、百合養(yǎng)陰潤肺止咳；百部、白及補肺止血，抗癆殺蟲；生地、五味子、玄參、阿膠、龜板、冬蟲夏草滋養(yǎng)肺腎之陰，培其本元。
火旺較甚，熱象明顯者，當增入胡黃連、黃芩苦寒瀉火、堅陰清熱；骨蒸勞熱再加秦艽、白薇、鱉甲等清熱除蒸；痰熱蘊肺，咳嗽痰黏色黃，酌加桑皮、花粉、知母、海蛤粉以清熱化痰；咯血較著者，加丹皮、黑山梔、紫珠草、醋制大黃等，或配合十灰丸以涼血止血；血色紫黯成塊，伴有胸脅刺痛者，加參三七、血余炭、花蕊石、廣郁金等以化瘀和絡止血；盜汗較著，加烏梅、癟桃干、浮小麥、煅龍骨、煅牡蠣等養(yǎng)陰止汗；咳嗆而聲音嘶啞者，合訶子肉、血余炭、白蜜等潤肺腎而通聲音。
3.氣陰耗傷證
咳嗽無力，氣短聲低，咳痰清稀色白，量較多，偶或夾血，或咯血，血色淡紅，午后潮熱，伴有畏風，怕冷，自汗與盜汗可并見，納少神疲，便溏，面色白，顴紅，舌質光淡，邊有齒印，苔薄，脈細弱而數(shù)。
證機概要：陰傷氣耗，肺脾兩虛，肺氣不清，脾虛不健。
治法：益氣養(yǎng)陰。
代表方：保真湯或參苓白術散加減。前方功能補氣養(yǎng)陰，兼清虛熱，主治肺脾氣陰耗傷，形瘦體倦，咳而短氣，勞熱骨蒸等；后方健脾補氣，培土生金，主治食少腹脹，便溏，短氣，面浮，咳痰清稀等。
常用藥：黨參、黃芪、白術、甘草、山藥補肺益脾，培土生金；北沙參、麥冬滋養(yǎng)肺陰；地黃、阿膠、五味子、冬蟲夏草滋腎水以潤肺燥；白及、百合補肺止咳，抗癆殺蟲；紫菀、冬花、蘇子溫潤肺金，止咳化痰。
夾有濕痰者，可加姜半夏、橘紅、茯苓等燥濕化痰；咯血量多者，可加山萸肉、仙鶴草、煅龍牡、參三七等，配合補氣藥，共奏補氣攝血之功；若見勞熱、自汗、惡風者，可宗甘溫除熱之意，取桂枝、白芍、紅棗，配合黨參、黃芪、炙甘草等和營氣而固衛(wèi)表；兼有骨蒸盜汗等陰傷癥狀者，酌加鱉甲、牡蠣、烏梅、地骨皮、銀柴胡等以益陰配陽，清熱除蒸；如納少腹脹，大便溏薄者，加扁豆、苡仁、蓮肉、橘白等健脾之品，忌用地黃、麥冬、阿膠等過于滋膩的藥物。
4.陰陽虛損證
咳逆喘息，少氣，咳痰色白有沫，、或夾血絲，血色暗淡，潮熱，自汗，盜汗，聲嘶或失音，面浮肢腫，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或見五更泄瀉，口舌生糜，大肉盡脫，男子遺精陽痿，女子經閉，苔黃而剝，舌質光淡隱紫，少津，脈微細而數(shù)，或虛大無力。
證機概要：陰傷及陽，精氣虛竭，肺、脾、腎俱損。
治法：滋陰補陽。
代表方：補天大造丸加減。本方功在溫養(yǎng)精氣，培補陰陽，用于肺癆五臟俱傷，真氣虧損之證。
常用藥：人參、黃芪、白術、山藥補益肺脾之氣；麥冬、生地、五味子滋養(yǎng)肺腎之陰；阿膠、當歸、枸杞、山萸肉、龜板培補陰精；鹿角膠、紫河車助真陽而填精髓。
腎虛氣逆喘息者，配冬蟲夏草、訶子、鐘乳石攝納腎氣；心慌者加紫石英、丹參、遠志鎮(zhèn)心安神；五更泄瀉，配煨肉蔻、補骨脂補火暖土，并去地黃、阿膠等滋膩礙脾藥物。
總體而言，肺癆初期表現(xiàn)為肺陰虧損證，陰虛程度較輕，無明顯火旺現(xiàn)象，病損主要在肺；而虛火灼肺證多見于肺癆中期，病程較長，陰虛程度較重，并有火象，病損由肺及腎；氣陰耗傷證多見于肺癆中后期，病程較久，陰傷氣耗，肺脾同�。魂庩柼摀p證則為肺脾同病、氣陰耗損的進一步發(fā)展，因下?lián)p及腎，陰傷及陽，肺、脾、腎三臟交虧，病屬晚期，病情重篤，預后多兇。
