2010年中醫(yī)醫(yī)師外科輔導(dǎo)：燒傷的治療
來源：網(wǎng)絡(luò)發(fā)布時(shí)間：2009-09-27
小面積輕度燒傷，可單用外治法；大面積重度燒傷，必須內(nèi)外兼治，中西醫(yī)結(jié)合治療。內(nèi)治原則以清熱解毒、益氣養(yǎng)陰為主。外治在于正確處理燒傷創(chuàng)面，保持創(chuàng)面清潔，預(yù)防和控制感染，促進(jìn)愈合。深Ⅱ度創(chuàng)面要爭取和促進(jìn)痂下愈合，減少瘢痕形成；Ⅲ度創(chuàng)面早期保持焦痂完整干燥，爭取早期切痂植皮，縮短療程。
1.辨證論治
�。�1）內(nèi)治
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證候：壯熱煩躁，口干喜飲，便秘尿赤；舌紅絳而干，苔黃或黃糙，或舌光無苔，脈洪數(shù)或弦細(xì)數(shù)。
治法：清熱解毒，益氣養(yǎng)陰。
方藥：黃連解毒湯、銀花甘草湯加減�？诟缮跽呒吁r石斛、天花粉等；便秘加生大黃；尿赤加白茅根、淡竹葉等。
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證候：神疲倦臥，面色蒼白，呼吸氣微，表情淡漠，嗜睡，自汗肢冷，體溫不升反低，尿少；全身或局部水腫，創(chuàng)面大量液體滲出；舌淡暗苔灰黑，或舌淡嫩無苔，脈微欲絕或虛大無力等。
治法：回陽救逆，益氣護(hù)陰。
方藥：參附湯合生脈散加味。冷汗淋漓加煅龍骨、煅牡蠣、黃芪、白芍、炙甘草。
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證候：壯熱不退，口干唇燥，躁動不安，大便秘結(jié)，小便短赤；舌紅絳而干，苔黃或黃糙，或焦干起刺，脈弦數(shù)等。若火毒傳心，可見煩躁不安，神昏譫語；若火毒傳肺，可見呼吸氣粗，鼻翼煽動，咳嗽痰鳴，痰中帶血；若火毒傳肝，可見黃疸，雙目上視，痙攣抽搐；若火毒傳脾，可見腹脹便結(jié)，便溏黏臭，惡心嘔吐，不思飲食，或有嘔血、便血；若火毒傳腎，可見浮腫，尿血或尿閉。
治法：清營涼血解毒。
方藥：清營湯或犀角地黃湯加減。神昏譫語者，加服安官牛黃丸或紫雪丹。
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證候：疾病后期，火毒漸退，低熱或不發(fā)熱，精神疲倦，氣短懶言，形體消瘦，面色無華，食欲不振，自汗，盜汗；創(chuàng)面肉芽色淡，愈合遲緩；舌淡，苔薄白或薄黃，脈細(xì)弱。
治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，兼清余毒。
方藥：托里消毒散或八珍湯加金銀花、黃芪。
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證候：疾病后期，火毒已退，脾胃虛弱，陰津耗損。面色萎黃，納呆食少，腹脹便溏，口干少津，或口舌生糜；舌暗紅而干，苔花剝或光滑無苔，脈細(xì)數(shù)。
治法：補(bǔ)氣健脾，益胃養(yǎng)陰。
方藥：益胃湯合參苓白術(shù)散加減。
（2）外治
①清創(chuàng)術(shù)：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，盡量清除創(chuàng)面沾染。重癥患者一般在冬眠下進(jìn)行。并發(fā)休克者，待休克糾正后施行。清創(chuàng)前可先注射鎮(zhèn)靜止痛劑。修剪創(chuàng)面處毛發(fā)和過長的指（趾）甲，然后用37℃左右的消毒生理鹽水、1‰新潔爾滅或2%黃柏液等沖洗創(chuàng)面，輕輕抹去沾附物，修去失去活力的表皮，剪開大水皰，直至創(chuàng)面清潔，盡量保持創(chuàng)面皮膚完整。創(chuàng)周皮膚用碘伏或1‰新潔爾滅消毒。清創(chuàng)后肌注破傷風(fēng)抗毒素1500～3000IU，重傷患者2周后再注射1次。
②傳統(tǒng)療法：根據(jù)創(chuàng)面的大小、部位、深淺，選用不同的外治法。一般肢體部位及中小面積的燒傷創(chuàng)面多采用包扎療法；頭面、頸部、會陰部和大面積創(chuàng)面多采用暴露療法。
初期：小面積Ⅰ、Ⅱ度燒傷可外涂京萬紅燙傷藥膏、清涼膏、紫草膏等，暴露或包扎；或用地榆粉、大黃粉各等份，麻油調(diào)敷后包扎，隔日換藥1次。
較大面積的Ⅱ度燒傷，皮膚無破損者，抽出皰內(nèi)液體；用虎地酊噴灑創(chuàng)面，每日數(shù)次；皰已破者，剪去破損外皮，外涂燒傷藥膏；或用液體石蠟（滅菌后）100ml加入慶大霉素80萬U，調(diào)勻后外涂，每日數(shù)次。
Ⅲ度燒傷可外涂碘伏，保持焦痂干燥，防止感染。全身情況好者，于3～6天后分批多次切痂并植皮，或保痂開窗植皮；傷員情況及條件不允許切痂植皮時(shí)，可采用“蠶食脫痂”法，于傷后2～3周左右痂下自溶時(shí)，分批分區(qū)剪去痂皮并植皮；亦可外用水火燙傷膏、創(chuàng)灼膏等脫痂。
中期：創(chuàng)面感染者，可根據(jù)創(chuàng)面大小、感染性質(zhì)（一般細(xì)菌感染、綠膿桿菌感染或真菌感染）的不同，采用不同的外用藥。小面積感染創(chuàng)面可外用黃連膏、紅油膏、生肌玉紅膏外敷，每日包扎換藥1次；亦可用綿白糖（量要大，因細(xì)菌在高滲環(huán)境下無法生存）加九一丹少許直接外用，暴露創(chuàng)面，每日換藥1次；較大面積的感染創(chuàng)面滲液較多，可選用2%黃柏液濕敷；痂下積膿者，要盡快去痂引流，用上述藥液浸泡或濕敷（應(yīng)作細(xì)菌學(xué)檢查以指導(dǎo)用藥）；綠膿桿菌感染者，創(chuàng)面有綠色膿液，可用10%甲磺滅膿、1%慶大霉素紗布濕敷。
后期：腐脫新生時(shí)，用生肌白玉膏、生肌玉紅膏或生肌散外敷。
�、蹮齻麧駶櫙煼ǎ罕警煼ㄊ且悦缹殱駶櫉齻酁橹委熕幬铮詽駶櫛┞动煼橹委煼椒�，實(shí)現(xiàn)原位培植皮膚組織，使深度燒傷皮膚再生，達(dá)到生理愈合。
早期（傷后1～6天）：不用任何消毒劑清創(chuàng)（化學(xué)燒傷除外），水皰穿刺放液，去除破損的腐皮，外涂燒傷膏0.5～1mm厚，4～6小時(shí)換藥一次。
液化期（6～15天）：淺Ⅱ度創(chuàng)面已愈合，繼用燒傷膏2周，每日2次。深Ⅱ度創(chuàng)面經(jīng)用藥1周后，創(chuàng)面壞死組織開始液化，同時(shí)創(chuàng)面開始再生修復(fù)，涂藥時(shí)注意無創(chuàng)原則，注意保護(hù)好創(chuàng)面上形成的脂蛋白透明膜，否則會使本應(yīng)生理性愈合的創(chuàng)面變成病理性愈合。
修復(fù)期（傷后10～21天）：此時(shí)絕大部分壞死組織排除干凈，涂藥時(shí)用藥厚約0.5mm，6～8小時(shí)一次。
康復(fù)期（創(chuàng)面愈合至完全上皮化）：溫水清洗創(chuàng)面，早、晚各涂藥1次，厚度小于0.5mm，外敷紗布包扎，12小時(shí)換藥一次。
④Ⅲ度燒傷創(chuàng)面的處理：Ⅲ度燒傷創(chuàng)面早期應(yīng)用燒傷膏后可促使壞死組織液化排除，Ⅲ度淺創(chuàng)面可再生修復(fù)，為Ⅲ度深創(chuàng)面手術(shù)植皮作準(zhǔn)備。若患者全身情況平穩(wěn)后，傷后早期即可用“耕耘刀”縱橫交錯劃開焦痂，立即涂用燒傷膏。
2.其他療法
�。�1）現(xiàn)場急救：迅速消除致傷原因，脫離現(xiàn)場。如鄰近有涼水，可先浸泡或沖淋以降低溫度。用剪刀將傷處衣服剪開脫下，避免強(qiáng)脫，以免加重皮膚損傷。用消毒或清潔敷料、被單、衣服等簡單包扎或覆蓋創(chuàng)面，避免污染和再損傷；酸、堿等化學(xué)物質(zhì)致傷時(shí)，迅速脫去被浸濕的衣服，用大量清水沖洗20分鐘以上；大面積燒傷患者給予口服云南白藥、去痛片等止痛藥，甚至可使用杜冷丁、嗎啡等；呼吸道燒傷出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行氣管切開，氧氣吸人等。
�。�2）西醫(yī)治療原則：西醫(yī)治療輕度燒傷主要是處理創(chuàng)面和防止局部感染；對大面積重度燒傷，則采取局部治療和全身治療并重的原則。燒傷后著重防治低血流量休克，盡快給予輸液以恢復(fù)血容量，并給予營養(yǎng)支持，糾正酸堿平衡和水電解質(zhì)紊亂。合理應(yīng)用抗生素防治感染，一般首選青霉素和第二代、第三代頭孢菌素等，或根據(jù)創(chuàng)面膿液細(xì)菌培養(yǎng)選用足量敏感的抗生素。對創(chuàng)面處理多采用暴露療法，局部應(yīng)用抗菌藥物。Ⅲ度燒傷多采用切痂植皮術(shù)等治療。
