2009年外科輔導：急性動脈栓塞的治療措施
來源：網絡發(fā)布時間：2009-09-21
周圍動脈栓塞，治療的早晚與肢體存活與否有密切關系。具體方法分為手術治療和非手術治療兩種。
�。ㄒ唬┦中g治療
1.取栓術之指征 發(fā)病后12小時以內認為是手術最佳時期。如果肢體組織一直表現(xiàn)有活力，晚期取栓術仍可取得成功。因為病變部位的動脈內膜無損傷，栓塞以前遠端動脈通暢，預先已采用了抗凝治療，這些因素都有利于取盡栓塞和繼發(fā)性的血栓，恢復動脈通暢。當然肢體壞疽是取栓術之反指征。Haimovici研究了一系列未經治療，通過自然恢復循環(huán)的動脈栓塞，并把它分為四級。Ⅰ級，中度缺血，早期動脈搏動恢復，稱無缺血性栓塞（anischemicembolism）占29.5%.Ⅱ級，嚴重缺血伴有部分晚期動脈搏動恢復為慢性栓塞后缺血，占22.2%.Ⅲ級，嚴重缺血引起不同程度的壞疽常伴有代謝方面的併發(fā)癥，占28%.Ⅳ級，最嚴重缺血，伴有致死性結果，病人有晚期心力衰竭或有內臟動脈栓塞。
2.手術前準備 采取各種措施糾正病全身情況和幸心臟功能，采用抗凝和祛聚療法，抗凝劑選用肝素。術前靜脈注射50mg，手術中再給20～30mg.被動聚藥物選用低分子右旋糖酐，術前即可開始靜脈滴注。
3.麻醉和手術期間監(jiān)測 大多數(shù)病人可在局麻下采用Fogarty氣囊導管進行取栓術，但那些需要暴露腹股溝部，大腿和腘窩部病人，需做硬膜外麻醉。心電圖、血壓和血氣的監(jiān)測很有幫助。
4.手術技術 自從采用Fogartyn氣囊導管取栓后，大大簡化了手術方法。導管可到達各個部位血管，禁區(qū)減少了，但在某些病例，直接暴露進行動脈切開取栓仍是必要的。
5.操作步驟�、袤w位，下肢采用頭高足低位，上會安置在低于心臟平面的位置，以利肢體血供。②皮膚準備，下肢取栓術應包括腹股溝部和整個肢體。上肢取栓術應包括胸部，整個上肢肢體。③切口：應根據不同病變部位做不同切口。
�、乓竸用}切口⑵肱動脈切口⑶腹直肌切口⑷股動脈切口⑸大腿下1/3切口⑹腘動脈切口
6.髂股動脈取栓術 切口要足夠長，腹股溝部做縱形切口、暴露股總、深、淺動脈，在股動脈栓塞部位可見到動脈呈棱形擴張，略呈藍色，栓塞的近端動脈搏動強烈，但遠端搏動消失。捫及傳導性搏動、決不應誤為栓塞在更近端動脈內。輕柔捫診可確定栓塞和血栓范圍，并了解動脈壁是否正常。切開動脈鞘后，游離股總、深、淺動脈，繞以塑料管，控制預防栓塞移動進入股淺或股深動脈。股總動脈做縱形切口1.0～1.5cm達股深動脈下方，栓塞會自行突出管腔，先取出栓子尾部，繼之用鼻甲剝離器慢慢將栓子頭部取出。選擇適當口徑Foqarty導管插入股淺動脈，如果患者無動脈粥樣硬化，導管很易到達脛動脈。充盈囊腔之后慢性拉出。當股淺動脈有大量回血之后，用4F導管插入股深動脈，取出每一分支血管內栓子。然后6F導管插入、拉出、達到完全取盡栓塞并見到近端動脈有噴血，遠端動脈有明顯回血。再用0.5%肝素溶液沖洗，股動脈上夾，縫合修補，如果縫合后有狹窄可能，需用靜脈片增補。最后必須了解重建血管是否通暢，近端動脈有強烈搏動通暢。雖然動脈回血是遠端動脈通暢之有意義癥狀，但并不指示無殘留栓子之可能。因為回流可能來自主要側支循環(huán)。所以在手術結束時，確定腘和足背動脈是否通暢非常重要，發(fā)生任何疑問時，最好立即大手術臺上作血管造影。如果顯示遠段有栓子殘留，可做大腿下1/3和腘部內側切口，暴露腘動脈以及分支，用塑料管控制腘動脈和脛前、后動脈血流。腘動脈做橫切口，同F(xiàn)2或F3Fogarty導管分別插入脛前、脛后動脈，取出栓塞。
7.腹主動脈跨栓取術
�、沤浌蓜用}逆行取栓法：做腹部和兩下肢皮膚消毒、做兩側股部切口，分別暴露股總、淺、深動脈，繞以塑料管。在缺血明顯一側的股總動脈做切口，對側股總動脈上鉗或用塑料管阻斷。首先用適當口徑Foqatry導管（4F～5F）取出股淺動脈內栓塞，檢查股深動脈情況，取得良好動脈回血之后用肝素溶液沖洗。氣囊專管插入腎動脈上方，將氣囊充鹽水達到有阻力感為止。當導管從腹主動脈拉到髂動脈時，氣囊導管放鹽水少許，使氣囊的口徑和髂動脈口徑匹配。將氣囊導管從股總動脈切口拉出，取出栓塞這種操作可反復幾次，達到通暢的收縮期血流為止。當取得一側良好血流之后，注意力應轉向對側。對側應該取得良好搏動，如果懷疑有血栓存在，以同樣方法取出血栓。常規(guī)方法縫合股動脈。當動脈縫合之后必須檢查遠端動脈搏動恢復情況，皮色和淺靜脈充盈情況。術中也可用多普勒測定血流情況。如果動脈搏動不滿意，需做術中動脈造影，有血流不暢，要再次探查。
�、平浉怪鲃用}取栓術：現(xiàn)今很少采用這種方法，當原先已有動脈硬化性狹窄，采用股動脈逆行取栓術不可能時，需做腹主動脈分叉處直接暴露。做左腹直肌旁切口，從臍上達恥骨聯(lián)合。小腸推向一側，沿腹主動脈搏動將后腹膜切開達盆腔。腸系膜下動脈下方游離腹主動脈和兩側髂動脈，分別繞以塑料管。做一側髂總動脈切開，取出腹主動脈伮部位栓塞和血栓。再用Foqarty氣囊導管做遠端動脈取栓術，如果另一側仍懷疑有栓子，需將那一側髂動脈切開按上法取栓。
⑶經腹膜后途徑，腹主動脈跨栓取栓術：消瘦病員通過左側腹膜后途徑暴露腹主動脈伮有許多優(yōu)點，手術危險性少。肥胖病人采用這一途徑，暴露右髂動脈有困難。如果患者以前有遠端動脈硬化慢性缺血病史，這一途徑有利進行腰交感神經切除術。
8.上肢動脈取栓術 上肢動脈栓塞的發(fā)病率相應低，為周圍動脈栓塞之16%～32%.肱動脈發(fā)病率最高。提示大多數(shù)上肢動脈栓塞是比較小。上肢動脈取栓時，以局部或臂叢麻醉為主，皮膚準備應包括整個上肢和患側前胸壁。不論腋動脈、肱動脈或其它動脈栓塞，都可以通過腋動脈或肱動脈順行或逆行插入Foqarty氣囊導管取出栓子。
9.術后處理�、倮^續(xù)治療心臟疾病，恢復正常心律。②缺血的患肢重新獲得動脈血灌注后，會引起代謝變化，迅速影響全身。主要是酸中毒、高鉀血癥和橫紋肌的酶（LDH.SGOT.CPK）值升高，要各級糾正。③抗凝治療：四肢動脈取栓術后，要進行抗凝治療�？捎酶嗡�0.8～1.0mg/kg，腹壁皮下脂肪層每12小時注射1次，共1星期，第6天開始重疊華法令應用2周。
10.取栓的結果 許多因素會影響取栓術的結果。Blaisdell曾復習35篇文獻。其中報道死亡率的14篇15～24%，10篇為25～29%，11篇為30～48%.肢體救活率為63%，平均死亡率為38%.最主要死亡原因是充血性心力衰竭和急性心肌梗塞，其次為肺動脈血栓形成，其他原因為休克、腸系膜血管梗塞和肝昏迷。最近還有報道提及代謝和腎臟的併發(fā)癥。上海中山醫(yī)院總結1963年12月至1984年12月期間，收治周圍動脈栓塞43例，死亡率為27.9%這和以上國外文獻報道相近。值得一起的是該院有1例腹主脈跨栓經用部取栓術后，雖然兩側股動脈搏動恢復，但術后出現(xiàn)腎功能衰竭，做了血液透析無效死亡。
晚期取栓術，也就是超過1～幾天之后進行手術。Haiwexic曾報道動脈栓塞后22小時至21天之后進行手術，血管通暢率為64.3%
11.取栓術應用氣囊導管的并發(fā)癥 應用氣囊導管的併發(fā)癥應用氣囊導管有許多優(yōu)點，但也有潛在危險。可能發(fā)生的并發(fā)癥有：①導管戳破動脈壁，引起出血；②動脈內膜分離可造成潰瘍和繼發(fā)性血栓；③動脈硬化斑塊撕裂；④導管斷裂，留置在動脈腔內；⑤血栓被松動，進入遠段動脈分支；⑥導管戳破動、靜脈，造成動靜脈瘺。
（二）非手術治療
適用于①腘動脈分支和肱動脈分支的栓塞；②病情難以忍受手術者。③肢體已經壞疽不適宜取栓者。非手術治療包括，解除動脈痙攣和建立側支循環(huán)，防止血栓延伸，深栓等。
1.一般處理 嚴密觀察病人生命指標和患肢的病情，并作詳細記錄�；贾仓迷诘陀谛呐K平面位置，一般下垂15o左右，有利于血液流入肢體。室溫保持在25o左右。局部不可用熱敷，以免組織代謝增高，加重缺血，缺氧。局部冷敷、降溫可引起血管收縮，減少血供，禁忌使用。
2.防止血栓延伸有抗凝和抗血小板療法。
�、旁诟鞣N抗凝劑中，特別是在栓塞發(fā)生的急性期間，肝素是唯一有效和可靠的藥物；雙香豆素及其他凝血酶原抑制劑，由于作用緩慢，不適宜緊急使用。
肝素的使用方法：最好在栓塞近端有搏動的動脈內注入。用0.5%肝素溶液，每次10ml，每24小時1次。如果肝素不能經動脈注入，可改變?yōu)殪o脈注射，每次50mg，每日2～3次。
�、瓶寡“瀵煼ǎ旱头肿佑倚囚軘U容，降低血液的粘稠度外，尚有祛聚和改變血管內膜電位的作用。500ml每日1次。亦可選用阿司匹林和潘生丁輔助治療。
�、侨芩ǒ煼ǎ豪w維蛋白溶酶類藥物，如鏈激酶或尿激酶能溶解新鮮血栓。在美國是用來治療靜脈和肺動脈栓塞。一般對發(fā)病3天以內的血栓，效果最好，7天以上，效果較差。給藥途徑，最好直接穿刺或經導管注入栓塞近端的動脈腔內。也可經靜脈滴注應用。
3.解除血管痙攣的治療 在動脈栓塞急性期可選用下列治療：①0.1%普魯卡因500～1000ml靜脈滴注，每日1次，可起緩解血管痙攣作用。②血管擴張藥如罌粟鹼30～60mg直接注入栓塞近端的動脈腔內，也可肌肉注射或靜脈滴注；前列腺素適當劑量除了有壓抑血小板凝聚外尚有擴張血管作用。應該重視有些作者報道，血管擴張藥僅在動脈供血不足時使用，急性動脈栓塞和血栓性動脈阻塞應用血管擴張藥可能有害。雖然血管擴張藥可能改善血管痙攣，但也可能使病變部位血流向正常血管床轉流，而加重缺血癥狀。也可使血栓延伸到以前處于痙攣的動脈分支。
交感神經阻滯：交感神經阻滯是解除動脈痙攣的有效措施，作用于側支動脈。經驗證明，施行交感神經阻滯的臨床反應良好，即使在主干動脈搏動末恢復的情況下，這不僅可以緩解疼痛，而且可使原先處于寒冷、蒼白或發(fā)紺狀態(tài)下的肢體，迅速轉為溫暖和粉紅色。下肢動脈栓塞可阻滯腰交感神經，上肢阻滯是狀態(tài)神經節(jié)。
�。ㄈ┽t(yī)源性動脈栓塞
所有介入性血管和心臟診斷治療措施都可能引起醫(yī)源動脈栓塞。
動脈導管術時，動脈內的硬化斑塊和附壁血栓可因穿刺針、導引鋼絲或導管的機械碰撞而松動，碎裂和脫落栓塞遠端的動脈。癥狀與脫落物的大小和栓塞部位有關。導引鋼絲和導管如發(fā)生斷裂，其離斷部分可隨血流達到動脈遠端口徑相似部位或分叉處造成栓塞。近年來應用于臨床的激光動脈導管的金屬頭偶可與導致體部分離而栓塞遠端動脈。
有時，右心導管的頭部斷裂，游離部分可經過房室間膈缺損進入左心，然后進入體循環(huán)引起某部位的栓塞。
動脈瘤瘤體內的血栓受到手術時的擠壓而脫落，可引起遠端動脈栓塞。人造血管移植時，縫針縫線可將宿主動脈的斑塊觸落造成栓塞。
人工心臟瓣膜置換術后，特別是併發(fā)癥急性細菌性心內膜炎時，極易發(fā)生動脈栓塞。這種情況下的栓塞常累及多個臟器以及肢體，因而死亡率很高。
醫(yī)源性動脈栓塞的處理原則和前述動脈栓塞相同，即及時徹底地取除栓子。處理的關鍵是及時發(fā)現(xiàn)。動脈導管術或手術結束前必須仔細檢查所用器械是否完好，遠端動脈回血是否正�；蚧謴偷角虚_時的水平。術前、術中和術后的動脈搏動情況或多普勒超聲波檢查，以及X線平片甚至動脈造影，都是盡早發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性動脈栓塞的有效措施。
除上述較常見的醫(yī)源性動脈栓塞之外，接受華法令治療的病人偶可出現(xiàn)膽固醇微栓，引起“藍指（趾）綜合征”。膽固醇微栓可廣泛栓塞視網膜中央動脈、心、腦、肝、胰、脾和腎等多種肝器，導致相應的功能障礙以至死亡。預后取決于栓塞的廣泛程度，目前尚無有效的處理方法。
