清初張璐
來源：醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)發(fā)布時(shí)間：2012-11-03
張璐（1617～約1699）字路玉，晚號(hào)石頑老人，江南長州人（今江蘇蘇州）。生于明萬歷四十五年，卒于清康熙三十八年，即公元1617～1699年間，享年八十二歲。與喻昌、吳謙齊名，被稱為我國清初三大醫(yī)家之一。張氏早年習(xí)儒，在明末戰(zhàn)亂時(shí)期，曾隱居于洞庭山中十余載，專心鉆研醫(yī)術(shù)。其學(xué)習(xí)態(tài)度非常認(rèn)真，自少壯至老年業(yè)醫(yī)六十余年，孜孜不倦，及至老年，仍認(rèn)真做學(xué)問，故一生著述頗多。著有《傷寒纘論》、《傷寒緒論》、《傷寒兼證析義》、《張氏醫(yī)通》、《千金方衍義》、《本經(jīng)逢原》、《診宗三昧》等。出身于仕宦之家，自幼習(xí)儒，兼攻醫(yī)學(xué)，明亡后棄儒業(yè)醫(yī)，隱居太湖洞庭山中10余年，以著書自娛。對(duì)《傷寒論》很有研究，集30余年研究所得撰《傷寒纘論》、《傷寒緒論》各2卷。還編成研究脈診的《診宗三昧》1卷、探討孫思邈組方用藥的《千金方衍義》30卷，闡發(fā)藥性理論的《本經(jīng)逢原》4卷。還仿照王肯堂《證治準(zhǔn)繩》的體例，匯集古今方論，附以醫(yī)案，編成《醫(yī)歸》16卷，后改名為《張氏醫(yī)通》。其子張登、張倬亦習(xí)醫(yī)，皆有著作。
張璐在傷寒的研究中，認(rèn)為傷寒與雜病，是可分而不可分的。他十分反對(duì)“傷寒以攻邪為務(wù)，雜病以調(diào)養(yǎng)為先”的世俗之見。認(rèn)為攻邪調(diào)養(yǎng)，在各類病中均有側(cè)重，兩法在傷寒與雜病中可以互相應(yīng)用。這一看法，頗為正確。蓋傷寒之病雖為邪氣主病，但邪氣存在必然徒傷正氣，導(dǎo)致正氣虛衰，因而傷寒一病，亦可根據(jù)其臨床表現(xiàn)，采用雜病扶正之法。反之雜病亦有因邪而至者，亦可依據(jù)傷寒攻邪之法加以治療。其研究傷寒的重要觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)“陰陽傳中”為其綱要，即三陽為表，三陰為里，傳經(jīng)屬熱，直中屬寒。若將陰陽傳經(jīng)與直中分辨清楚，再分析屬六經(jīng)中何經(jīng)，屬何臟腑以及分析表里寒熱，進(jìn)行辨證，則能綱舉目張。對(duì)于《傷寒論》的六經(jīng)分證，張氏認(rèn)為在太陽初病之時(shí)，可分為風(fēng)傷衛(wèi)、寒傷營、風(fēng)寒兼?zhèn)麪I衛(wèi)三證。風(fēng)傷衛(wèi)則用桂枝湯，寒傷營則用麻黃湯，風(fēng)寒兩傷營衛(wèi)則用青龍湯。
至于邪在于腑，有在陽明胃腑者，有在少陽之腑者。邪熱入胃，萬物所歸，可用攻下之法。若邪未結(jié)實(shí)而早下，則有結(jié)胸、痞硬、挾熱利等變證，因此傷寒家有下不厭遲、汗不厭早之說。又有發(fā)汗不開，不可攻里之戒。邪在少陽之府，又有在膽與在血府之不同，雖治法有所區(qū)別，但治少陽全在于重視胃氣�？傊�，邪在三陽，有在經(jīng)在腑的區(qū)別。邪傳三陰，則從太陰而少陰而厥陰，但傷寒傳經(jīng)之證，皆是熱邪。若無邪熱之蒸騰，則萬無傳經(jīng)之理。三陰經(jīng)中有陰邪，由于陰主靜，故不能傳經(jīng)。因此三陰寒證，均與少陰有關(guān)。厥陰之寒是由少陰虛寒而至，因此也用干姜、附子等合少陰以溫之，所謂肝腎同一治。而太陰之病，亦可用四逆湯之類，也說明是命門火衰，火不生土所致，因此也要兼溫少陰。張璐認(rèn)為三陰寒證，當(dāng)以少陰為中心，即所謂治病必求于本。
張璐臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，其論血證自成系統(tǒng)，頗有見的。他認(rèn)為，血之與氣，異名同類，都由水谷精微物質(zhì)所化生。氣為血之引導(dǎo)，血為氣所依歸。故而，研究討論血證，不能離開人身之陽氣，而應(yīng)時(shí)刻重視氣血的關(guān)系。其次，對(duì)血證病機(jī)的認(rèn)識(shí)，張氏強(qiáng)調(diào)氣逆火旺與陽微火衰兩方面。其認(rèn)為出血之機(jī)理，多由于人體稟賦有所偏盛，再加上勞役過度，損傷人之陰精陽氣，致使血從偏傷偏衰部位而出，形成血證�；蛴捎谂K氣之逆，或由於腑氣之乖，致使臟腑氣機(jī)失調(diào)。氣行則血行，氣逆則血逆，血隨氣逆，亦可致病�；蜿幪搫t火旺，火旺則動(dòng)血，血隨火性炎上而上溢，而致出血�；蛴捎陉栁⒍鹚�，火衰則陽氣不能統(tǒng)攝血液，致使血液下脫而致出血�？傊�，出血之病機(jī)，張氏從虛實(shí)兩方面來闡發(fā)，注重氣與火兩方面，或?yàn)闅馓�，或�(yàn)闅饽�，或�(yàn)閷?shí)火，或?yàn)樘摶穑V領(lǐng)扼要，抓住要點(diǎn)。
對(duì)于血證的治法，張氏十分強(qiáng)調(diào)要根據(jù)人體的陰陽偏盛偏衰來辨證治療。認(rèn)為過用苦寒之品，雖能取效于一時(shí)，只是對(duì)實(shí)火之證有效。對(duì)于陰不制陽的虛火證雖可取效于—時(shí)，但其不能補(bǔ)陰制陽，久服之亦會(huì)出現(xiàn)使虛陽愈衰而生變證。若對(duì)于陽虛之證用之則犯虛虛實(shí)實(shí)之忌，更使陽氣衰微，以致亡陽而不救。他十分重視行血破瘀之法。認(rèn)為不論血溢血瀉，諸血妄行之證，在其病始之際，宜以行血破瘀之劑，折其銳氣，然后區(qū)別加以治療。如果驟加止藥，每使敗血留積，成為瘀血之根，時(shí)常反復(fù)發(fā)作，為害非輕，后患無窮�？傊�，張氏治療血證，注重心肝脾三經(jīng)用藥，反對(duì)涼澀，注重溫通，是其特點(diǎn)。在具體治療用藥時(shí)，吐血者，初起多主張用大黃下之，蓋血從上行為逆，下行為順，而大黃涼血行血，引熱下行，使胃熱下行，則上逆之吐血可望得止。但對(duì)于亡血虛人，不可用此法，以防更虛正氣。對(duì)于善后調(diào)理，張璐十分推崇歸脾湯。蓋心主血，脾統(tǒng)血，肝藏血，善后調(diào)理當(dāng)重視三經(jīng)用藥，歸脾湯恰如其法，故為張氏所習(xí)用。
歷代醫(yī)家強(qiáng)調(diào)痢疾多屬熱證，張璐則不以為然，認(rèn)為屬寒屬熱者均存在。而且不能認(rèn)為痢疾下白沫者均屬寒，痢疾下血者也不能就以為熱，臨床還應(yīng)當(dāng)仔細(xì)辨別。若下痢而有血者，當(dāng)從其血色的紫暗與鮮艷來辨識(shí)。若血色鮮紫濃厚者，當(dāng)屬熱�。蝗粞龌尴〉�，或如瑪瑙色，則屬陽虛不能制陰。二者治療不同，前者屬熱，故可用黃連、大黃之類寒涼藥物。若陽虛不能制陰的血痢，當(dāng)以溫理其氣為主，氣行則血可攝。若妄用疏利之法，使人身之津液隨之而下，則血不能止，若妄用苦寒之藥，則更傷其陽，致變證百出。對(duì)于陰虛下痢，身熱則邪熱更甚，陰血更傷，故其病多危。與傷寒下痢不同，傷寒陰證，易傷陽氣，故見身熱手足溫為陽氣回復(fù)而可治，見有厥逆不返為陽絕主死。此外，挾邪之痢與時(shí)行疫痢亦有身熱，治當(dāng)去其邪氣，邪氣去則身涼痢止，其病自愈。
張璐研究傷寒，又重視于幾種溫病的辨識(shí)，并注重舌診在傷寒辨治方面的應(yīng)用，對(duì)以后溫病學(xué)的發(fā)展，產(chǎn)生一定的影響。對(duì)雜病的治療，重視辨證，擅長溫補(bǔ)，成為明清時(shí)期溫補(bǔ)學(xué)派的醫(yī)家之一。正是由于張璐在學(xué)術(shù)上的較大影響，故而后人稱其為清初醫(yī)學(xué)三大家之一。
