中醫(yī)病案的書寫格式
來(lái)源：醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 發(fā)布時(shí)間：2012-08-23
（－）門診病案
由于門診病人較多，診病的時(shí)間較短，因此門診病案書寫一般不要求過(guò)于詳盡。但病歷的主要內(nèi)容必須具備，其格式簡(jiǎn)述如下：
門診首次病案書寫格式及內(nèi)容
姓名 性別
年齡 職業(yè)
工作單位 就診時(shí)間
問(wèn)診：
主訴：
病史：
望、聞、切診：
辨癥分析：
診斷：（病名后的括號(hào)內(nèi)寫證型）
治法
方藥：（方名、藥味及劑量）
醫(yī)囑：
醫(yī)師簽全名：
年 月 日
（二）住院病案
住院病案格式的內(nèi)容和要求
住院號(hào)
姓名 性別
年齡 婚否
民族 籍貫
職業(yè) 工作單位
家庭住址 入院日期
病史陳述者 病史采集時(shí)間
發(fā)病節(jié)氣 家屬姓名
電話號(hào)碼
�。�1）問(wèn)診
�、僦髟V：簡(jiǎn)煉，提綱式地記錄病人自覺(jué)最痛苦的一個(gè)或幾個(gè)主要證候及其部位、性質(zhì)、特點(diǎn)、時(shí)間等。
�、诂F(xiàn)病史：較詳細(xì)地記述發(fā)病時(shí)間、誘因、主要證候、伴隨證候、治療經(jīng)過(guò)及主要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，還要圍繞主癥，按“十問(wèn)”了解一般情況�！�
③既往史：了解過(guò)去的健康和患病情況�！�
④個(gè)人史：個(gè)人的嗜好、性情、喜惡及居住條件、勞動(dòng)衛(wèi)生、預(yù)防注射等。婦女還應(yīng)詢問(wèn)月經(jīng)、婚育情況�！�
�、菁易迨罚毫私獠≌呒覍俪蓡T的健康情況及已故成員的死亡原因�！�
�。�2）望診：
�、偃恚骸�
神：神志是否清醒，精神如何。
色：指氣色。面色是否正常，有無(wú)病色。如青、赤、黃、白、黑，或鮮明、暗晦、枯澀等�！�
形態(tài)：指形體動(dòng)態(tài)，高矮、胖瘦、強(qiáng)弱、胸廓的寬厚與狹窄，皮膚的潤(rùn)澤與枯燥，注意有無(wú)天柱骨倒，肌膚甲錯(cuò)，龜背、雞胸，震顫，癱瘓，浮腫以及頭面部，四肢，行走坐臥等是否正常�！�
�、诜植浚荷嘞螅簯�(yīng)詳細(xì)描述�！�
描述頭面、毛發(fā)、目、鼻、耳、唇口、齒、齦、咽喉、頸、胸、腹背、皮膚、手（足）指（趾）甲等總部位的情況，小兒還應(yīng)檢查食指絡(luò)脈�！�
排泄物：大便的顏色、量、形；小便的色、量；嘔吐物的內(nèi)容、色、量；痰涎的形、色、量�！�
�。�3）聞診
①聽(tīng)：聽(tīng)聲音，包括語(yǔ)言、呼吸、咳嗽、嘔吐、腹聲、兒啼聲、噯氣、呃逆、哮聲、呻吟等。
�、谛幔鹤⒁獠∪说目凇⒈�、身體有無(wú)異常氣味以及了解大便，小便，經(jīng)帶的氣味�！�
（4）切診
�、偾忻}：詳細(xì)記述脈象，如左右，寸、關(guān)、尺，或浮、中、沉脈，有差別時(shí)必須記錄清楚�！�
②按診。頭面部、皮膚、四肢、胸、腹、腰、背的溫度、濕度；有無(wú)觸痛拒按；醫(yī)學(xué)教，育網(wǎng)|搜集整理腹部有無(wú)積聚痞塊；頸、腋、腹股溝處是否有瘰癘，癭瘤、腫物等；耳穴、體穴之壓痛，虛里跳動(dòng)，水腫壓痕等。
�。�5）專科應(yīng)有的檢查，如外科，五官科等檢查�！�
�。�6）四診摘要
�。�7）辨證分析
（8）診斷：
中醫(yī)病名（證型）
西醫(yī)病名
�。�9）治療計(jì)劃
�、僦蝿t
�、诜剿幖捌渌委煼椒ㄈ玑樉摹茨�，其它外治法�！�
③調(diào)護(hù)
實(shí)習(xí)醫(yī)師
住院醫(yī)師（簽全名）
主治醫(yī)師
年 月 日
