2010年中醫(yī)辯證輔導：頭痛的問診
來源：網(wǎng)絡發(fā)布時間：2009-12-17
頭痛是一種癥狀，是患者的一種主觀感覺，也是其他疾病的一個信號。因此對于頭痛患者，為了準確及時地查明頭痛的病因，使其得到恰當?shù)脑\斷和治療，問診是非常重要的。很多病例，通過問診，得到可靠的病史，依據(jù)病史就能作出初步診斷或確切診斷。
一、頭痛發(fā)生的急慢
問患者頭痛開始的時間，對明確頭痛是急性還是慢性，是否需要急診，是否需要人院再進一步明確診斷，是非常重要的。
1.急性頭痛
青壯年突發(fā)劇烈頭痛，伴有惡心、嘔吐，有或無意識障礙、偏癱而不伴有發(fā)熱者，可考慮為顱內(nèi)動脈瘤或腦血管畸形所致蛛網(wǎng)膜下腔出血；中老年人則可為腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血；伴有發(fā)熱的急性頭痛是由各種感染性疾患所引起的。
2.慢性進展性頭痛
常見于顱內(nèi)占位性病變所致的顱內(nèi)高壓。
3.慢性持續(xù)性頭痛
多為緊張性頭痛或神經(jīng)官能癥性頭痛。
4.反復發(fā)作的頭痛
多見于血管性頭痛。
二、頭痛發(fā)生的時間及持續(xù)性或間歇性
問頭痛出現(xiàn)的時間對診斷也有很大幫助。早晨頭痛加重者，是由于夜間顱內(nèi)壓相對增高，多為顱內(nèi)占位性病變；額竇炎或篩竇炎由于炎性分泌物的蓄積，清晨頭痛也增強；三叉神經(jīng)痛白天發(fā)生較多；叢集性頭痛多在夜間睡眠中發(fā)作。
對于慢性頭痛患者，要問其頭痛是持續(xù)性或間歇性的。若是前者，多考慮為肌收縮性頭痛，而后者多考慮為偏頭痛型血管性頭痛。而偏頭痛并發(fā)肌收縮性頭痛者，在臨床上也占相當多的比例，所以應進一步問診。
三、頭痛產(chǎn)生的部位
頭痛的部位對病灶的診斷僅有參考價值。一般顱外病變，頭痛部位與病灶一致，或病灶在頭痛部位的附近，如眼源性、鼻源性和齒源性頭痛；青光眼引起的頭痛多位于眼的周圍或眼上部。頭顱深部病變或顱內(nèi)病變時，頭痛部位與病變部位不一定符合。小腦幕以上的病變，疼痛多位于病變的同側(cè)，以額部為多，并向顳部放散；小腦幕以下腫瘤，頭痛多位于后枕部。
急性感染性疾病（中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或顱外感染性疾患）所引起的頭痛，呈全頭痛、彌散性，很少呈放射性；頸部劇烈疼痛伴有項強直者，多見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、急性頸肌炎等。
四、頭痛的性質(zhì)與程度
問頭痛的性質(zhì)對于分辨頭痛的類型及病因是很重要的。搏動性疼痛，多見于血管性頭痛，具有代表性的是偏頭痛。偏頭痛雖是從搏動性疼痛開始的，但不久因血管性水腫，而變成廣泛性鈍痛。
頭痛的程度由病變所在部位、侵犯頭部致痛組織的程度及個體反應所決定。所以，頭痛的程度不一定與病情的嚴重性呈平行關(guān)系。一般可將頭痛程度分為三類，即：輕度頭痛，患者可以忍受，不影響日常工作和學習；中度頭痛，表現(xiàn)為頭痛較重，日常生活和工作受到影響；重度頭痛，患者疼痛劇烈，難以忍受，不能進行正常工作和生活。
五、頭痛的誘發(fā)、加重與緩解因素
腦腫瘤時頭痛是常見的癥狀之一。醉酒時常常有頭痛。腰穿后常因直立位而加重。運動時、性交也常使血管性頭痛增強。另外從坐位突然轉(zhuǎn)換為立位，有時也會發(fā)生一過性頭痛，一般認為這是由于顱內(nèi)壓變動，血流動態(tài)的變化所致，但其真正原因尚不清楚。頸肌急性炎癥所致的頭痛因頸部運動而加重。低血糖也常誘發(fā)偏頭痛。冰激凌、巧克力等特定的食物也可誘發(fā)頭痛。噪聲、振動、氣味等也是誘發(fā)頭痛的因子，其程度隨每個病例的不同而不同。反之，與職業(yè)有關(guān)的頸肌過度緊張所致的頭痛則于頸部活動后有所減輕。偏頭痛患者發(fā)作時服用麥角胺，可緩解。
六、頭痛伴隨癥狀
1.伴有明顯的眩暈
若頭痛時伴有明顯眩暈多見后顱凹病變，如小腦腫瘤、橋小腦角瘤、椎-基底動脈缺血等。
2.劇烈惡心、嘔吐
常見為顱高壓癥狀，多見于腫瘤或腦膜炎。突發(fā)性頭痛伴有惡心、嘔吐，吐后頭痛緩解者可見于血管性頭痛。
3.伴有視力障礙及其他眼部癥狀
某些眼源性頭痛（如青光眼）和某些部位的腫瘤，可以有短暫的視力減退或視力模糊；椎-基底動脈缺血，也可有短暫的視力減退。血管性頭痛發(fā)作前可有視覺先兆，如閃爍性暗點、偏盲等。出現(xiàn)復視伴有嘔吐時應高度懷疑腦腫瘤；如同時伴有發(fā)熱則應考慮腦膜炎（尤其是結(jié)核性腦膜炎）的可能，伴有眼底視盤水腫或出血，可能為腦腫瘤或高血壓腦病等。
4.精神癥狀
病程早期出現(xiàn)精神刺激癥狀意義較大，考試、入學、畢業(yè)、就業(yè)、戀愛、結(jié)婚等精神因素的影響，均可發(fā)生偏頭痛，如肌收縮性頭痛、心因性頭痛。若早期出現(xiàn)淡漠或欣快，可能為顳葉腫瘤。
5.體位變化時頭痛加重
頭處于某種位置時頭痛加重或出現(xiàn)意識障礙者多見于第三腦室附近腫瘤或腦室內(nèi)腫瘤、后顱窩或高位頸段病變。
6.伴有腦神經(jīng)麻痹及其他神經(jīng)科體征
多見于腦腫瘤及各種腦血管病。
7.自主神經(jīng)癥狀
頭痛時常常伴有面色蒼白，多汗、惡心、嘔吐、心悸等自主神經(jīng)癥狀�？梢娪谘苄灶^痛。
8.藥物反應
某些頭痛患者長期服用大量麥角胺和咖啡因制劑，驟然停藥時可產(chǎn)生“撤停性頭痛”。
