整形外科常規(guī)-病案記錄
來源：網(wǎng)絡(luò)發(fā)布時(shí)間：2009-09-21
體檢
除與普通外科檢查相同外，應(yīng)特別注意下列各項(xiàng)。
1．一般檢查
（1）全身皮膚的質(zhì)（如皮膚色澤、毛發(fā)分布、皮下組織多寡、有無皮膚病等）與量（如健康皮膚面積的大小等）。
�。�2）全身各處瘢痕的分布、面積大小，有無增生與形成瘢痕疙瘩傾向，以及可供利用的供皮區(qū)等。
�。�3）先天性畸形，應(yīng)特別注意有無內(nèi)臟及其他部位畸形。
2．局部檢查 應(yīng)重點(diǎn)檢查局部畸形的范圍與性質(zhì)（如組織移位、增生或缺損等），局部病變對(duì)周圍組織功能與形態(tài)的影響，各種運(yùn)動(dòng)姿態(tài)下詳細(xì)檢查（包括尺量、測(cè)量角度、兩側(cè)對(duì)比等）關(guān)節(jié)、肌肉、神經(jīng)功能障礙程度，有無感染病灶。
3．局部情況宜繪圖說明照像。如有條件就照像。
實(shí)驗(yàn)室檢查
除常規(guī)檢查及測(cè)出血、凝血時(shí)間外，凡須在全身麻醉下進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)者、廣泛肉芽創(chuàng)面的皮片移植患者、年老體弱需行較大手術(shù)者，以及長(zhǎng)期住院曾施行多次手術(shù)者，均應(yīng)查肝、腎功能及其乙型病毒性肝炎相關(guān)抗原抗體及丙型病毒性肝炎抗體的檢驗(yàn)。
其他檢查
必要時(shí)作心電圖、肌電圖、X線、B型超聲、染色體等檢查。
記錄
1．病歷記錄、病程記錄及手術(shù)記錄同普通外科常規(guī)，但手術(shù)記錄中除包括簡(jiǎn)史與本次手術(shù)目的并附簡(jiǎn)圖說明外，尚須注明各項(xiàng)測(cè)量的數(shù)字，例如病變的大小與深度，病變切除或瘢痕松解后的創(chuàng)面大小及肢體活動(dòng)程度，切取皮片的部位、面積與厚度，任意皮瓣之瓣長(zhǎng)、蒂寬、方向、轉(zhuǎn)移的角度及血運(yùn)情況。
2．手術(shù)前、分期手術(shù)過程中及手術(shù)后應(yīng)繪簡(jiǎn)圖和照像，照像的體位必須能完全表達(dá)畸形的主要部位與功能活動(dòng)時(shí)的障礙。每次照像的體位應(yīng)相同，以便治療前后對(duì)比。
3．病程記錄應(yīng)包括肢體固定的方法與時(shí)間，供皮區(qū)愈合天數(shù)及有無感染，植皮存活率，開始功能鍛煉時(shí)間，理療及體療情況，出院時(shí)功能恢復(fù)程度及瘢痕改變。
備注
病史
同普通外科常規(guī)，但應(yīng)注意詢問下列各項(xiàng)。
1．新鮮創(chuàng)傷 詢問受傷原因、時(shí)間，急救處理及治療經(jīng)過等。
2．后天性畸形 ①燒傷后畸形：詢問燒傷原因、日期，燒傷深度、面積、部位、早期治療，燒傷植皮時(shí)間，創(chuàng)面與供皮區(qū)愈合情況，出院時(shí)功能恢復(fù)程度；②創(chuàng)傷后畸形：詢問原因、早期處理經(jīng)過、有無感染、創(chuàng)口愈合時(shí)間及愈合情況；③感染后畸形：詢問感染原因、時(shí)間、治療經(jīng)過及愈合情況；④詢問腫瘤發(fā)病年齡，何種職業(yè)，發(fā)病時(shí)間與經(jīng)過；⑤美容外科：詢問美容的原因、目的要求以及心理狀況。
3．先天性畸形 詢問家族中有無類似畸形，母親在懷孕期及分娩時(shí)有無異常情況，如風(fēng)疹等病毒性感染。
4．局部病變 詢問對(duì)功能、外貌、勞動(dòng)與生活的影響。
5．以往若施行過手術(shù) 應(yīng)詢問手術(shù)前病變，手術(shù)次數(shù)、時(shí)間、經(jīng)過、麻醉，手術(shù)后創(chuàng)面愈合及效果（包括有無并發(fā)癥）。
6．患者的期望 詢問患者對(duì)功能與外貌要求恢復(fù)到何種程度。
