2009年外科輔導(dǎo)：灼傷的并發(fā)癥
來源：網(wǎng)絡(luò)發(fā)布時間：2009-09-21
系統(tǒng)并發(fā)癥（如低血容量休克，感染）和呼吸道換氣功能損傷比局部損傷對生命的威脅更大。即使是小面積灼傷，感染仍是灼傷死亡率的主要根源及功能喪失和影響外貌，特別是手和臉部的重要原因。血管收縮導(dǎo)致外周的低灌流，特別是灼傷區(qū)，造成該區(qū)域宿主防御的重大缺陷，助長了細(xì)菌的入侵。壞死的組織，溫暖，周圍灌流的不足和潮濕是細(xì)菌生長繁殖的理想條件。傷后不久通常以鏈球菌和葡萄球菌為主，5~7天后則以革蘭氏陰性菌為主，混合菌叢也常可出現(xiàn)。灼傷發(fā)生的確切過程，包括滅火用的材料，可為細(xì)菌污染創(chuàng)面的程度及可能發(fā)生的感染提供重要線索。
有警覺性的人常因僅吸入蒸氣而造成下呼吸道的灼傷，但警覺性受損害者則可因吸入了高溫氣體而立即造成上呼吸道阻塞。氣道水腫可以引起緩慢發(fā)展的上氣道阻塞；小氣道肺泡毛細(xì)血管的化學(xué)灼傷可引起遲發(fā)的進行性呼吸衰竭。木頭，塑料燃燒產(chǎn)生的毒性物質(zhì)（氰化物，毒性乙醛，一氧化碳），吸入后，可引起咽喉，上氣道的熱損害以及通氣功能損傷。另外，吸入的一氧化碳因與血紅蛋白結(jié)合可導(dǎo)致氧氣輸送明顯減少。
灼傷者的心律失常多因低血容量，低氧，酸中毒或高血鉀所致。在使用心臟病藥物之前，首先要糾正上述代謝紊亂。但室性心動過速和心室顫動例外，應(yīng)立即治療，同時檢測代謝異常。為檢測代謝異常，特別是老年病人，應(yīng)監(jiān)測脈搏，血壓，體溫，心電圖，動脈血氣和紅細(xì)胞壓積。
低鉀血癥常見于復(fù)蘇早期。因早期補液中一般沒有鉀，又因服用的利尿劑可使病人體內(nèi)儲存的鉀耗失，也可因一部分鉀可能流失到含有低張力的0.5%硝酸銀的敷料中去。血清鉀濃度應(yīng)保持在＞4mmol/L.硝酸銀也可使鈉和氯流失到敷料中，有時可導(dǎo)致嚴(yán)重的低鈉血癥，低氯血癥和低血氯性堿中毒。
含鈉復(fù)蘇液的稀釋作用再加上蛋白流失到焦痂下的水腫液體中，通�？蓪�(dǎo)致低白蛋白血癥。在整個復(fù)蘇期中應(yīng)持續(xù)補充膠體溶液，其速率的大小應(yīng)使血中白蛋白濃度維持在約2.5g/dl和總蛋白高于5g/dl.血清中大部分鈣與白蛋白可逆地結(jié)合，因此低血鈣可能是低白蛋白的結(jié)果。血清鈣離子通常是正常的，但也應(yīng)定期檢測。每天都應(yīng)補充鈣，磷酸鹽和鎂。
因低血容量或心力衰竭所致的組織灌注不足可導(dǎo)致代謝性酸中毒。血的pH＜7.2時應(yīng)靜脈滴注碳酸氫鈉。
復(fù)蘇期間補液不足引起外周血管收縮，可引起局灶性組織灌注不足。而局灶性組織灌注不足也可由焦痂或筋膜的緊縮所致，應(yīng)作焦痂切開術(shù)或筋膜切開術(shù)。
肌肉缺血性收縮，擠壓傷，深度燒傷或肌肉電灼傷可引起肌紅蛋白尿。初期的尿排除量成人應(yīng)維持在每小時100ml，兒童＞1ml/（kg.h）；滲透性利尿是需要的，成人可給予甘露醇12.5g靜脈注射，每4~8小時1次，必要時可縮短間隔時間直至肌紅蛋白尿消失。有嚴(yán)重肌紅蛋白尿的成人應(yīng)給予碳酸氫鈉50mmol靜脈注射，每4~8小時1次，使尿堿化。同時密切觀察血清和尿液的pH值，目的是使尿液pH＞8.血紅蛋白尿可因灼傷后紅細(xì)胞破壞所致，其治療同肌紅蛋白尿。如不給予及時正確的治療，肌紅蛋白尿或血紅蛋白尿均可引起腎小管壞死。
大面積灼傷病人常出現(xiàn)低體溫。對于直腸溫度＜36℃的病人可用暖液體補液治療。若體溫＜33℃，暖液補液可引起致命的心律不齊。對這種病人要緩慢溫暖并持續(xù)監(jiān)測他們的心電圖，核心體溫，電解質(zhì)，生命體征和精神狀況。
