歷年執(zhí)業(yè)醫(yī)師以及考研西醫(yī)綜合考試對缺鐵性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查多有涉及，許多考生對這些乍一看上去區(qū)別很小的題目一籌莫展，甚至懷疑題目本身出的有問題。其實(shí)題本身并沒有錯(cuò)。問題的根源在于考生沒有透徹理解鐵代謝的全過程，缺乏對概念內(nèi)在聯(lián)系的把握。接下來我們對這類困擾很多人的問題做一個(gè)比較透徹的分析。

　　鐵代謝的大致過程：食物中的鐵(若為三價(jià)則被還原為二價(jià))被吸收→被銅藍(lán)蛋白氧化為三價(jià)鐵→與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)→一部分用于造血，另一部分貯存起來。

　　很多題目的設(shè)計(jì)均基于對上述過程，以及所涉及概念的深刻理解。其中有以下幾個(gè)特別重要的地方：

　　1.與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合的鐵被稱為血清鐵。

　　2.造血之外，用于貯存的那一部分鐵，稱為貯存鐵，包括鐵蛋白和含鐵血黃素。

　　3.要嚴(yán)格區(qū)分血清鐵和鐵蛋白的概念。

　　4.貯存鐵存在于單核吞噬系統(tǒng)。

　　在缺鐵性貧血的時(shí)候，機(jī)體首先會(huì)利用貯存鐵，導(dǎo)致鐵蛋白減少。此時(shí)，血清鐵未必就一定會(huì)下降。根據(jù)造血部位，你也肯定能推測出，隨著貯存鐵被不斷消耗，在各貯存鐵的部位中，比較后被耗竭的是肯定是骨髓單核吞噬系統(tǒng)。

　　基于對以上內(nèi)容的理解，你可以做出以下結(jié)論：

　　1.比較早反映儲(chǔ)備鐵減少的指標(biāo)是什么，應(yīng)該是鐵蛋白。

　　2.比較能反映儲(chǔ)備鐵耗盡的指標(biāo)是什么，應(yīng)該是骨髓可染鐵消失。

　　3.診斷缺鐵性貧血比較可靠的指標(biāo)是什么，應(yīng)該是骨髓可染鐵消失。

　　生物化學(xué)、內(nèi)科學(xué)中的肝臟疾病和血液系統(tǒng)疾病均涉及到膽色素的代謝，歷年考研西綜考題對這部分內(nèi)容，特別是與此相關(guān)疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查考查頻率很高。再考的可能性仍很大。這類題切不可死記題目，而應(yīng)透徹理解膽色素代謝的完整過程，只有這樣，才能舉一反三，以不變應(yīng)萬變。下邊以血管外溶血為例，詳細(xì)說明膽色素代謝的完整過程。

　　首先應(yīng)明確：1分子血紅蛋白=1分子珠蛋白+4分子血紅素。

　　①血紅蛋白→血紅素→膽色素。這個(gè)過程在單核吞噬系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行。

　�、谀懠t素入血，經(jīng)清蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)，至肝。與葡萄糖醛酸結(jié)合，隨膽汁排入腸道。釋放出膽

　　紅素，被還原為膽素原。膽素原一部分經(jīng)糞便排出，在該過程中被氧化為糞膽素。另一部分經(jīng)肝腸循環(huán)重吸收，一部分隨尿排出，一部分在肝內(nèi)繼續(xù)代謝。

　　通過以上過程可以推導(dǎo)出：經(jīng)尿排出的是尿膽素原+尿膽素。經(jīng)糞排出的是糞膽素原+糞膽素，二者是糞便的主要色素。在阻塞性黃疸的時(shí)候，結(jié)合膽紅素?zé)o法排入腸道，二者缺乏，將導(dǎo)致白陶土樣大便。經(jīng)過肝腸循環(huán)重吸收的是膽素原，在阻塞性黃疸的時(shí)候，尿膽素原和尿膽素也會(huì)降低。

　　溶血性黃疸時(shí)，血紅蛋白沒有經(jīng)過足夠的單核吞噬系統(tǒng)的處理，可出現(xiàn)血紅蛋白尿，血清未結(jié)合膽紅素增加，肝臟需要處理的膽紅素也增加，所以尿膽原、糞膽原都增加。因?yàn)椴簧婕案渭?xì)胞的破壞，此時(shí)所以血直接膽紅素并無異常。這屬于源頭上的需要處理的原料的增加。

　　肝細(xì)胞性黃疸，為肝細(xì)胞結(jié)合膽紅素外漏引起，此時(shí)血清結(jié)合膽紅素升高，未結(jié)合膽紅素也升高(肝處理能力下降)，此時(shí)經(jīng)膽道排入腸的膽紅素減少。

　　酸堿平衡失調(diào)的判斷是醫(yī)學(xué)生的一大難題，很多高年資的主治大夫甚至有高級(jí)職稱的大夫都不能對檢驗(yàn)結(jié)果做出正確的判讀。在考研西醫(yī)綜合考試和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中，這部分內(nèi)容都是考查的重點(diǎn)。絕大部分考生不能理解機(jī)體酸堿平衡調(diào)節(jié)的原理和動(dòng)脈血?dú)夥治龈髦笜?biāo)的意義，所以往往不能正確作答，能選對答案者，多數(shù)都是猜的。所以特別用這篇文章，通俗的把這部分內(nèi)容解釋一下。

　　在《生理學(xué)》緒論部分我們學(xué)習(xí)過內(nèi)環(huán)境的概念，要保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，其中很重要的一點(diǎn)就是要保持酸堿度于7.35~7.45。這是很多生理功能的基礎(chǔ)之一。

　　人體處于動(dòng)態(tài)變化的環(huán)境之中，機(jī)體的調(diào)節(jié)機(jī)制維持人體的內(nèi)環(huán)境于動(dòng)態(tài)平衡。維持人體pH于7.35~7.45的機(jī)制中，比較重要的一點(diǎn)是HCO3-/ H2CO3緩沖系統(tǒng)。如果人體H+多了，就會(huì)跟HCO3-反應(yīng)生成更多的H2CO3，如果H+減少，H2CO3就會(huì)解離出更多的H+。這種機(jī)制可以保證體內(nèi)H+濃度不至于波動(dòng)太大，而處于7.35~7.45之間。

　　在病態(tài)條件下，機(jī)體可能打破這種動(dòng)態(tài)平衡。打破這種動(dòng)態(tài)平衡的因素有二種，一種是呼吸因素，一種是代謝因素。呼吸因素主要表現(xiàn)為CO2潴留或者過度通氣，前者導(dǎo)致呼吸性酸中毒，后者導(dǎo)致呼吸性堿中毒。代謝性因素可除外呼吸性因素得來。

　　酸堿失衡的判讀要抓住以下重點(diǎn)：

　　①看pH值。低于7.35為失代償性酸中毒，高于7.45為失代償性堿中毒。在7.36~7.45為代償性。

　　②結(jié)合病史分析，比如內(nèi)科呼吸系統(tǒng)疾病，COPD之類，那么基本可確定有呼吸性因素在內(nèi)。再看PaCO2,如果有CO2潴留，那么存在呼吸性酸中毒，如果有過度通氣，那么有呼吸性堿中毒。PaCO2正常值35~45mmHg。

　�、鄞�謝性因素的判讀比較復(fù)雜，要用到以下指標(biāo)：

　　標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽SB：這個(gè)指標(biāo)的實(shí)質(zhì)就是，在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下，人體內(nèi)HCO3-的濃度。正常值22~27mmol/L。這是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，其意義在于跟實(shí)際碳酸氫鹽的比較。

　　實(shí)際碳酸氫鹽AB：這個(gè)指標(biāo)的實(shí)質(zhì)就是，在實(shí)際狀態(tài)下，人體內(nèi)HCO3-的濃度。正常值22~27mmol/L。假如AB高了，那就是說體內(nèi)HCO3-多了，有堿中毒。反之可以逆推。但在整體條件下，要把腎的調(diào)節(jié)作用包括在內(nèi)，所以，AB增高，也可以是呼吸性酸中毒代償?shù)慕Y(jié)果。反之也可以逆推。假如AB=SB<正常值，那說明體內(nèi)HCO3-少了，有代謝性酸中毒;反之可逆推。

　　剩余堿BE：這個(gè)指標(biāo)很容易理解，顧名思義，假如HCO3-多了，也就是BE多了，BE肯定應(yīng)該取正值。反之可逆推。

　　根據(jù)以上可解對幾乎所有的題目。不要再往更復(fù)雜的程度掌握了。

　胸水性質(zhì)的判斷對很多考生來說很困難，但考研西醫(yī)綜合考試種常考。并且考題所給檢查結(jié)果經(jīng)常不典型，讓考生感覺千頭萬緒，從無下手。這里對解這類題的大概步驟做個(gè)簡單的講解。

　　1.根據(jù)下表判斷是漏出液還是滲出液：