考研西醫(yī)難點：酸堿平衡失調(diào)判斷

　　在考研西醫(yī)綜合考試和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中，酸堿平衡失調(diào)的判斷是醫(yī)學(xué)生的一大難題，很多高年資的主治大夫甚至有高級職稱的大夫都不能對檢驗結(jié)果做出正確的判讀。此文通俗的把這部分內(nèi)容解釋一下。

　　在《生理學(xué)》緒論部分我們學(xué)習(xí)過內(nèi)環(huán)境的概念，要保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，其中很重要的一點就是要保持酸堿度于7.35~7.45。這是很多生理功能的基礎(chǔ)之一。

　　人體處于動態(tài)變化的環(huán)境之中，機體的調(diào)節(jié)機制維持人體的內(nèi)環(huán)境于動態(tài)平衡。維持人體pH于7.35~7.45的機制中，比較重要的一點是HCO3-/ H2CO3緩沖系統(tǒng)。如果人體H+多了，就會跟HCO3-反應(yīng)生成更多的H2CO3，如果H+減少，H2CO3就會解離出更多的H+。這種機制可以保證體內(nèi)H+濃度不至于波動太大，而處于7.35~7.45之間。

　　在病態(tài)條件下，機體可能打破這種動態(tài)平衡。打破這種動態(tài)平衡的因素有二種，一種是呼吸因素，一種是代謝因素。呼吸因素主要表現(xiàn)為CO2潴留或者過度通氣，前者導(dǎo)致呼吸性酸中毒，后者導(dǎo)致呼吸性堿中毒。代謝性因素可除外呼吸性因素得來。

　　酸堿失衡的判讀要抓住以下重點：

　　(1)看pH值。低于7.35為失代償性酸中毒，高于7.45為失代償性堿中毒。在7.36~7.45為代償性。

　　(2)結(jié)合病史分析，比如內(nèi)科呼吸系統(tǒng)疾病，COPD之類，那么基本可確定有呼吸性因素在內(nèi)。再看PaCO2,如果有CO2潴留，那么存在呼吸性酸中毒，如果有過度通氣，那么有呼吸性堿中毒。PaCO2正常值35~45mmHg。

　　(3)代謝性因素的判讀比較復(fù)雜，要用到以下指標：

　　標準碳酸氫鹽SB：這個指標的實質(zhì)就是，在標準狀態(tài)下，人體內(nèi)HCO3-的濃度。正常值22~27mmol/L。這是一個標準，其意義在于跟實際碳酸氫鹽的比較。

　　實際碳酸氫鹽AB：這個指標的實質(zhì)就是，在實際狀態(tài)下，人體內(nèi)HCO3-的濃度。正常值22~27mmol/L。假如AB高了，那就是說體內(nèi)HCO3-多了，有堿中毒。反之可以逆推。但在整體條件下，要把腎的調(diào)節(jié)作用包括在內(nèi)，所以，AB增高，也可以是呼吸性酸中毒代償?shù)慕Y(jié)果。反之也可以逆推。假如AB=SB<正常值，那說明體內(nèi)HCO3-少了，有代謝性酸中毒;反之可逆推。

　　剩余堿BE：這個指標很容易理解，顧名思義，假如HCO3-多了，也就是BE多了，BE肯定應(yīng)該取正值。反之可逆推。